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子宫内膜癌

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子宫内膜癌

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子宫内膜癌

子宫内膜癌概述

  子宫内膜癌是起源于子宫内膜腺体的恶性肿瘤,又称子宫体癌,绝大多数为腺癌。为女性生殖器三大恶性肿瘤之一,在我国子宫内膜癌远低于子宫颈癌,但在一些西方发达国家,本病高于子宫颈癌,位于妇科恶性肿瘤的首位,高发年龄为58~61岁,约占女性癌症总数的7%,占生殖道恶性肿瘤20%~30%,近年发病率有上升趋势,与宫颈癌比较,已趋于接近甚至超过,与长期持续的雌激素刺激 ,肥胖,高血压,糖尿病,不孕或不育及绝经等体质因素及遗传因素有关。
  子宫内膜癌的病因不十分清楚,多数作者认为内膜癌有两种类型,可能有两种发病机制,一类较年轻些,在无孕酮拮抗的雌激素长期作用下,子宫内膜发生增生性改变,最后导致癌变,但肿瘤分化较好;另一类发病机制不清楚,可能与基因变异有关,多见于绝经后老年人,体型瘦,雌激素水平不高,在癌灶周围可以是萎缩的子宫内膜,肿瘤恶性度高,分化差,预后不良。
  前一类占子宫内膜癌的大多数,长期的无孕酮拮抗的雌激素刺激可能是主要发病因素,许多年前,人们就知道,给实验动物雌激素,观察到子宫内膜细胞有丝分裂增多,可引起子宫内膜由增生过长到内膜癌的演变,而给予孕激素则可减少内膜细胞的有丝分裂,长期持续的雌激素刺激 子宫内膜在雌激素的长期持续刺激,又无孕激素拮抗,可发生子宫内膜增生症,也可癌变,体制因素 内膜癌易发生在肥胖,高血压,糖尿病,不孕或不育及绝经的妇女,遗传因素 约20%内膜癌患者有家族史,目前,对子宫内膜癌的病因仍不十分清楚,根据临床资料与流行病学研究结果,子宫内膜癌的发生机制可分为两类:雌激素依赖型和非雌激素依赖型。
  子宫内膜癌多见于以下高危因素:
  1.无排卵 如伴有无排卵型或黄体功能不良的功能性子宫出血者,长期月经紊乱,使子宫内膜持续受雌激素刺激,无孕酮对抗或孕酮不足,子宫内膜缺少周期性改变,而长期处于增生状态。2.不育 不育,尤其是卵巢不排卵引起的不育,患内膜癌的危险性明显升高,在子宫内膜癌患者中,约15%~20%的患者有不育史,这些患者因不排卵或少排卵,导致孕酮缺乏或不足,使子宫内膜受到雌激素持续性刺激,妊娠期间胎盘产生雌,孕激素,使子宫内膜发生相应的妊娠期改变;哺乳期,由于下丘脑和垂体的作用,使卵巢功能暂时处于抑制状态,使子宫内膜免于受雌激素刺激,而不孕者,尤其是因无排卵引起的不孕,使子宫内膜长期处于增生状态。3.肥胖 肥胖,尤其是绝经后的肥胖,明显地增加了子宫内膜癌的危险性,绝经后卵巢功能衰退,而肾上腺分泌的雄烯二酮可在脂肪组织内经芳香化酶作用转化为雌酮,脂肪组织越多,转化能力越强,血浆中雌酮水平也越高,雌酮是绝经后妇女身体中主要的雌激素,子宫内膜是雌激素的靶器官,子宫内膜长期受到无孕激素拮抗的雌酮的影响,可导致内膜由增生到癌变,某些基础研究也指出,如增加了雄烯二酮到雌酮的转换,也就增加了内膜由增生到癌变的发生率,有人统计,按标准体重,超重9~23kg,患内膜癌的危险性增加了3倍,如超重>23kg,则危险性增加10倍。
  一般将肥胖-高血压-糖尿病,称为子宫内膜癌三联征,北京医科大学第一附属医院妇产科于1970~1991年共收治以手术为主要治疗的子宫内膜癌患者153例,其中20%伴肥胖,44.4%患高血压,11.1%患糖尿病,其实,高血压与糖尿病与子宫内膜癌并无直接关系,肥胖,高血压和糖尿病可能都是因为下丘脑-垂体-肾上腺功能失调或代谢异常所造成的后果,同时,垂体促性腺功能也可能不正常,造成无排卵,无孕激素分泌,使子宫内膜长期受到雌激素的持续刺激,有人认为,绝经前的肥胖,尤其从年轻时就肥胖者也是内膜癌的高危因素,因为肥胖者常伴有相对的黄体期孕激素分泌不足,或同时伴有月经不调甚至闭经。
  4.晚绝经 据有关报道,绝经年龄>52岁者子宫内膜癌的危险性是45岁以前绝经者的1.5~2.5倍,晚绝经者后几年并无排卵,只是延长了雌激素作用时间。初潮晚(初潮延迟)对子宫内膜癌是个保护作用,尤其对绝经前的妇女,初潮晚可使内膜癌的危险性减少50%,初潮延迟可以减少雌激素对子宫内膜持续性的刺激作用。
  5.多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome) 在40岁以下的内膜癌的患者中,大约19%~25%患有多囊卵巢综合征,多囊卵巢综合征的患者卵巢滤泡持续时间长,但不能成熟而达到排卵,使子宫内膜处于持续的雌激素刺激之下,缺乏孕酮的调节和周期性内膜脱落,导致内膜发生增生改变,多囊卵巢综合征的患者体内雄激素水平也增高,比一般人约增高3~4倍,而雄激素可转化为雌酮,导致内膜增生或增殖症,进而可发生不典型增生甚至子宫内膜癌,患多囊卵巢综合征的女孩,以后发生内膜癌的可能性是正常月经同龄女孩的4倍。
  6.卵巢肿瘤 产生雌激素的卵巢肿瘤,如颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤,约25%的纯泡膜细胞瘤并发子宫内膜癌。7.外源性雌激素 许多研究指出了应用雌激素替代治疗和子宫内膜癌的关系,应用雌激素替代治疗者患内膜癌的机会是不用替代治疗的3~4倍,危险性大小与雌激素剂量,特别是用药时间有关,用较高剂量雌激素大于10年者,患内膜癌的机会较不用者提高了10倍,在无孕酮拮抗或孕酮量不足时,雌激素长期替代治疗会导致内膜增生,甚至癌变,在长期应用雌激素替代治疗的性腺功能不全或Turner综合征的年轻患者就有内膜癌的报道,近年来,在应用雌激素替代治疗时,每个周期均加用至少10天孕激素,则又中和了雌激素长期应用的致癌作用,使其安全性明显增加,因此,雌激素加孕激素的(结合雌激素)的替代治疗,如果孕激素的保护作用足够的话,即使长期应用也是安全的,但也有人持反对意见,认为即使是结合雌激素,如长期应用,对子宫内膜仍有不良影响,并建议对长期应用替代治疗者,应密切追踪子宫内膜的情况,必要时行内膜活检。近年来,作为乳腺癌的辅助治疗他莫昔芬的应用已日渐增多,在Fornander等的一篇报道里,对1800名患乳腺癌的瑞典妇女进行了调查,用他莫昔芬长达2年以上者,与无辅助治疗或只用化疗者相比,子宫内膜癌的发生率前者是后者的2倍,而应用他莫昔芬长达5年者,内膜癌的发生率是不用者的5倍。由于他莫昔芬的微弱雌激素样作用,在动物实验中也观察到了对小鼠刺激子宫内膜增生的作用。8.子宫内膜不典型增生 Kurman等回顾性分析了170例子宫内膜增生患者的刮宫标本,平均随访13.4年,其结果是:1%单纯增生发展为癌,3%复合增生发展为癌,8%非典型单纯增生发展为癌,29%非典型复合增生发展为癌,有非典型增生者,如手术切下子宫,有25%同时伴有分化较好的内膜癌,因此,不典型增生具有癌变倾向,属于癌前病变。9.其他因素 家族史,有卵巢癌,肠癌或乳腺癌家族史者,患内膜癌的可能性较无家族史者高,经济条件较好,尤其高脂肪饮食者,也是子宫内膜癌的高危人群,在美国有人作过对照研究发现,子宫内膜癌在文化水平高,经济收入高的妇女中的发病率比文化水平低,经济收入少者明显的升高,但也有人认为,可能是前者应用雌激素替代疗法较普通,时间也长且肥胖之故,一般说来,子宫内膜癌在经济发达国家发病率高于不发达国家,在城市的发病率高于农村。
  发病因素是否与种族不同有关尚无定论,Matthews等在1997年的一篇回顾性分析中指出,子宫内膜癌在白人妇女中发病率较黑人妇女高,但黑人妇女患内膜癌者,其存活率低,病死率高,子宫内膜的浆液性乳头状癌及透明细胞癌在黑人妇女较白人妇女多见,而子宫内膜癌的这两个亚型常表现为低分化及临床晚期,因此预后差,其原因尚不明确,已知突变的p53基因的过度表达在黑人妇女明显高于白人妇女。
  饮食习惯,脂肪,碳水化合物及蛋白质摄入过多均可引起肥胖,而增加体育锻炼,绿色蔬菜和水果有明显的保护作用

子宫内膜癌症状

  1.症状:极早期无明显症状,以后出现阴道流血,阴道排液,疼痛等。(1)阴道流血:主要表现为绝经后阴道流血,量一般不多,尚未绝经者可表现为月经增多,经期延长或月经紊乱。(2)阴道排液:多为血性液体或浆液性分泌物,合并感染则有脓血性排液,恶臭,因阴道排液异常就诊者约占25%。(3)下腹疼痛及其他:若癌肿累及宫颈内口,可引起宫腔积脓,出现下腹胀痛及痉挛样疼痛,晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛,晚期可出现贫血,消瘦及恶病质等相应症状。
  2.体征:早期子宫内膜癌妇科检查可无异常发现,晚期可有子宫明显增大,合并宫腔积脓时可有明显触痛,宫颈管内偶有癌组织脱出,触之易出血,癌灶浸润周围组织时,子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物。根据以上症状,再进行辅助检查,是否为子宫内膜癌多可确诊,因此妇女应随时注意自己月经的变化,注意阴道分泌物的性状;一旦出现症状,及早到医院检查。
  3.临床分期:国际妇产科联盟(FIGO)规定,于1989年10月以前对子宫内膜癌按1971年之规定进行临床分期,对无法手术而行单纯放疗者,或先放疗后手术者仍用1971年临床分期,FIGO于1988年10月推荐使用子宫内膜癌之手术-病理分期法:
  Ⅰ期:Ⅰa期:肿瘤局限于子宫内膜或肿瘤浸润深度≤1/2肌层。Ⅰb期:肿瘤浸润深度>1/2肌层。
  Ⅱ期:肿瘤累及宫颈间质,但是未播散到子宫外。
  Ⅲ期:Ⅲa期:肿瘤累及子宫浆膜和(或)附件和(或)腹腔细胞学阳性。Ⅲb期:阴道和(或)宫旁受累。Ⅲc1期:盆腔淋巴结转移。Ⅲc2期:腹主动脉旁淋巴结转移。
  Ⅳ期:Ⅳa期:肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜。Ⅳb期:远处转移,包括腹腔转移或腹股沟淋巴结转移。
  FIGO 2009年重新修订的子宫内膜癌分期较前有了较大的变化,其中需要说明的是:
  1. 经循证医学研究,Ia期/G1、 Ib期/G1、 Ia期/G2、 Ib期/G2的5年生存率分别为93.4%、91.2%、91.3%、93.4%,无显著差异。因FIGO 1988分期中Ia及Ib期患者预后差异不大,将原Ia和Ib期合并为Ia期。2. 宫颈粘膜受累作为上皮内癌,归为I期。现II期定为宫颈间质受累。3. 腹膜后淋巴结转移是预后不良的独立因素,伴有腹主动脉旁淋巴结转移者预后更差。因此将原IIIc期分为IIIC1和IIIc2。4. 腹腔冲洗液细胞学阳性是其它危险因素的潜在结果,而不是独立的危险因素。因而腹腔冲洗液细胞学阳性不改变分期。(1)有关分期的规定:①由于子宫内膜癌现已采用手术分期,以前使用的分段诊刮来区分Ⅰ期或Ⅱ期方法不再应用。②少数病人开始选用放疗,仍使用1971年FIGO通过的临床分期,但应注明。③肌层厚度应和癌侵犯的深度一起测量。
  组织病理学分级:G1:非鳞状或桑葚状实性生长类型≤5%。G2:非鳞状或非桑葚状实性生长类型占6%~50%。G3:非鳞状或非桑葚状实性生长类型>50%。(2)病理分级的注意事项:①重视核不典型性,若与结构分级不相符合时,分级上应将G1或G2提高一级。②对浆液性腺癌,透明细胞腺癌和鳞状细胞癌分级应首先考虑核的分级。③有鳞状成分的腺癌,应按腺体成分的核分级来定级。

子宫内膜癌诊断

  1. 病史和临床表现:对于绝经后阴道出血、围绝经期异常出血或排液的患者,必须首先排除内膜癌和宫颈癌后才能按照良性疾病处理。对具有如下高危因素的患者尤应高度重视:(1)有子宫内膜癌发病高危因素者,如伴有高血压、糖尿病、肥胖的患者,多囊卵巢综合症、不育,绝经延迟者;(2)有长期应用雌激素、他莫西芬或有其他雌激素增高的疾病史者;(3)有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者。
  2. 诊断有关的检查包括:
  (1)B超检查: B超检查可以了解子宫大小、子宫内膜厚度、有无回声不均或宫腔内赘生物,有无肌层浸润及其程度等,其诊断符合率达80%以上。由于子宫内膜癌患者肥胖者甚多,因此经阴道超声比经腹部超声更具优势。由于B超检查方便及无创,因此成为诊断子宫内膜癌最常规的检查,也是初步筛查的方法。
  (2)分段诊刮:是确诊子宫内膜癌最常用、最有价值的方法。不仅可以明确是否为癌,子宫内膜癌是否累及宫颈管,还可鉴别子宫内膜癌和子宫颈腺癌,从而指导临床治疗。对于围绝经期阴道大量出血或出血淋漓不断的患者,分段诊刮还可以起到止血的作用。分段诊刮的标本需要分别标记送病理学检查,以便确诊或排除子宫内膜癌。
  (3)宫腔镜检查:宫腔镜下可直接观察宫腔及宫颈管有无癌灶存在,癌灶部位、大小、病变范围,及宫颈管有否受累等;直视下对可疑病变取材活检,有助于发现较小的或较早期的病变,减少了对子宫内膜癌的漏诊率。宫腔镜直视下活检准确率接近100%。宫腔镜检查和分段诊刮均有发生出血、感染、子宫穿孔、宫颈裂伤、人流综合反应等并发症,宫腔镜检查尚有发生水中毒等风险。对于宫腔镜检查是否可导致子宫内膜癌播散尚有争议,目前大部分研究认为宫腔镜检查不会影响子宫内膜癌的预后。
  (4)细胞学检查:可通过宫腔刷、宫腔吸引涂片等方法获取子宫内膜标本,诊断子宫内膜癌,但其阳性率低,不推荐常规应用。
  (5)核磁共振成像(MRI):MRI可较清晰地显示子宫内膜癌的病灶大小、范围,肌层浸润以及盆腔与腹主动脉旁淋巴结转移情况等,从而较准确估计肿瘤分期。CT对于软组织的分辨率略低于MRI,因此在具有条件的医院,应用MRI术前评估者较多。
  (6)肿瘤标志物 CA125在早期内膜癌患者中一般无升高,有子宫外转移者,CA125可明显升高,并可作为该患者的肿瘤标志物,检测病情进展和治疗效果。

子宫内膜癌治疗

  1.手术治疗
  (1)手术目的及术式选择:手术目的有两方面,一是进行手术-病理分期(surgical pathologic staging),探查确定病变的真实范围及确定预后相关的重要因素,其二是切除癌变子宫及其他有可能存在转移病灶(包括附件,腹膜后淋巴结等),子宫内膜癌临床分期的不准确性是选择适宜治疗的障碍,也是过去多年来导致过治或治疗不足的主要原因,大宗系统的对临床Ⅰ,Ⅱ期内膜癌手术-病理分期研究资料已表明临床早期内膜癌存在较高的盆腔及腹主动脉淋巴结转移,前瞻性手术分期的研究表明淋巴转移率随肌层浸润深度,组织分化程度和宫颈或峡部受累而增高,癌瘤的分级,肌层受浸的深度和预后有显著的相关性,临床分期对淋巴结转移,肌层的浸润深度,腹腔内播散,附件转移,腹腔细胞学检查等均不可能作出评估,在癌肿组织学分级上,子宫切除后的标本与诊刮标本有高达20%~26%误差,宫颈管活检的假阳性率可为30%~34%(Sevin,1996;曲玉清,2002),大量临床研究已表明临床I期内膜癌中有25%已有子宫外的病变存在,临床Ⅰ期分期总误差为12%~22%(表10),而Ⅱ期可高达60%~75%(彭芝兰等,1997;Diasia,2002),即临床Ⅱ期患者中有60%~75%实际为Ⅰ期或Ⅲ期病变,子宫内膜癌中约75%的患者临床分期为Ⅰ期,因此首选手术进行分期,了解癌变真实的播散范围,确定有无影响预后的危险因素,对患者术后辅助治疗的选择具有重要意义,手术病理分期所积累的病理资料,亦有助于对癌瘤生物学行为的研究,有助于发现宫外病变,增加处理依据,在同一期别上比较治疗效果。近年来大量病例分析临床Ⅰ期与手术病理分期误差率为25%(Disaia,2002)。(2)术式选择依据:①术前临床分期包括妇科检查,分段诊刮病理检查结果,影像学检查及其他辅助检查。②术中探查发现:包括腹腔冲洗液细胞学检查,可疑病变部位活检及冰冻切片(frozen section)检查,剖视子宫肉眼检查癌灶大小,部位,肌层浸润深度,宫颈管有无受累及冰冻切片检查结果。③患者年龄,全身健康状况及有无内科合并症,综合考虑决定手术范围。(3)各期手术治疗:①临床Ⅰ期:临床Ⅰ期子宫内膜癌的手术治疗:适宜的手术方式为经腹筋膜外子宫全切,双侧输卵管及卵巢切除术(extrafacial hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy,TAH/BSO)及选择性的盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除术或腹主动脉旁淋巴结取样术(selected pelvic andparaaortic lymphadenectomy or sampling)。美国GOG研究报道对895例临床Ⅰ期子宫内膜癌手术-病理分期研究中G1,G2占77.7%,癌肿位于宫底部为77.8%;完全没有任何复发危险因素(深肌层浸润,淋巴转移,腹腔细胞学阳性,子宫外转移,宫颈及峡部受累等)占58.4%,患者若无任何与复发相关的危险因素则不需要作术后任何的放射治疗,亦可避免术后放射治疗所引起的并发症,节约治疗费用,对临床Ⅰ期患者来说进行彻底全面的手术病理分期的同时也是进行手术治疗,作下腹切口,开腹后术中应用生理盐水200ml冲洗盆腹腔,收集冲洗液送做细胞学检查并全面探查及切除可疑的病灶送检,切除子宫后应立即剖视,肉眼检查癌肿大小,部位,肌层受累深度,并可取样作冰冻切片检查了解肌层受累情况,国内外均有报道认为术中剖视子宫,作冰冻切片检查为判断临床Ⅰ期肌层浸润最佳方法,其阳性符合率最高,因双侧附件常有镜下转移癌灶原则上均应切除,对个别年轻妇女,经术中手术分期为ⅠAG1子宫内膜样腺癌,并有条件随访者能否保留一侧卵巢尚需作一定前瞻性研究方可得出初步结论,国内哈尔滨医科大学,华西医科大学等分别对内膜样癌ⅠA,B G1年轻患者保留了子宫内病变对侧的卵巢(作楔形活检阴性),已有随访6年以上健在无复发的报道。
  有关腹膜后淋巴结切除术或腹膜后淋巴结取样术的问题,按1988年FIGO手术病理分期要求,若患者全身情况许可(无严重内科合并症如高血压,糖尿病,心血管疾患,过度肥胖及高龄等因素)应争取做腹膜后淋巴结切除或取样术,因临床Ⅰ期中多数腹膜后转移为组织学转移(即镜下转移),以淋巴切除术为佳,鉴于低危组ⅠA,B G1患者淋巴转移率低(盆腔淋巴结转移率<2%,腹主动脉旁淋巴转移率为O),故可不作淋巴结切除或淋巴结取样,据报道临床Ⅰ期中G2,G3患者,ⅠA盆腔淋巴转移率为1%~11%,腹主动脉旁淋巴结阳性率为4%~7%,ⅠB期则10~26%,7~16%,Ⅰc G3盆腔淋巴结转移28%~30%,故除低危组外临床Ⅰ期均应作淋巴结切除术并有病理组织学检查作结论,盆腔淋巴切除术本身是分期手段,但临床Ⅰ期患者中多数腹膜后淋巴结转移为组织学转移,对组织学转移的病例中淋巴结切除术除有诊断上的作用外,彻底切除亦有治疗作用,其5年生存率有显著改善。
  Averette等认为高危病例(high-risk cases)有以下一种或多个因素,即应作腹膜后淋巴结盆腔及腹主动脉旁切除或取样:病理组织学检查高危特殊类型如浆液性乳头状腺癌(UPSC),透明细胞癌(CCC),鳞癌及腺鳞癌。G2,G3子宫内膜样腺癌同时有>50%肌层受累者。肉眼(大体)疑有盆腔淋巴结,附件,腹主动脉旁可疑转移者。癌肿累及宫腔50%以上或血清CAl25值有显著升高者,切除或取样腹主动脉旁淋巴结有困难者,又有术后盆腔放射治疗禁忌者应作盆腔淋巴结切除。腹膜后淋巴结切除的范围:盆腔淋巴结切除术:切开盆壁腹腔进入腹膜后间隙,对于沿血管增大的任何淋巴结均应切除,并作组织学检查;若无增大的淋巴结则应从髂总动脉下段,髂外内动脉至腹股沟整块组织切除,清除闭孔神经上方在闭孔窝中的全部组织,术后应于双侧闭孔窝处放置负压引流以免发生淋巴囊肿。腹主动脉旁淋巴结切除或淋巴结取样范围:上界应在十二指肠第2,3部跨腹膜后大血管处,下界为腹主动脉分支处,包括右侧,前,左侧,骶前组,共15~20个淋巴结,原则上应作系统切除或多区取样,若有明显增大可疑转移淋巴结可选择性切除(sampling)送检,若切除或取样困难可作细针穿刺活检(FNA)明确有癌瘤转移的诊断即可。
  腹腔镜手术进行分期及在腹腔镜协助下经阴道子宫和双侧附件切除术(laparoscopic staging and conjunction with laparoscopic-assistand vaginal hysterectomy and adnexetomy)选择性地应用于子宫内膜癌Ⅰ期低危患者之治疗近年来国内外已有较多报道,有分期可靠,损伤小,术后恢复快等优点,但术者应有熟练之手术技巧,必要时应能及时开腹手术(Malur,2001;FIG0,2001,2003)。鉴于子宫内膜浆液性乳突状癌(UPSC)恶性程度高,早期淋巴转移及盆腹腔转移的特点,其临床Ⅰ期手术范围应与卵巢癌相同,除分期探查,切除子宫及双附件以及腹膜后淋巴结外,亦应切除大网膜及阑尾(FIGO 2001,2003),临床Ⅰ期手术分期及治疗步骤见图12:②临床Ⅱ期:由于Ⅱ期子宫内膜癌变已累及子宫颈,可直接或经淋巴蔓延,播散途径与子宫颈癌相同,多选用经腹广泛性子宫及双附件切除术,盆腔淋巴及腹主动脉旁淋巴结切除或淋巴结取样(radical hysterectomy,bilateral sappingo-oophorectomy,pelvic and para aortic lymphyadenctomy),术式多选用Wertheim式,盆腹腔冲洗液细胞学检查,全面探查对可疑病变部位取样作冰冻切片检查,术中剖视切除之子宫,附件,经手术及病理检查确定有无子宫外的病变存在;癌组织可送作雌,孕激素受体检测等为术后选用辅助治疗的依据,对高龄,过度肥胖,有严重内科合并症Ⅱ期患者,或宫颈癌肿过大者,可采用放射与手术联合治疗,可先放射治疗后再作筋膜外子宫全切除术及双附件切除及淋巴结取样,有缩小手术范围,减少术中危险及术后并发症的优点,此类先放射后手术患者应按1971年临床分期,鉴于临床Ⅱ期(分段诊刮行分期)误差大,部分学者已提出以筋膜外子宫全切除及双附件切除及淋巴切除术为好,术后若确诊为Ⅱ期可补充放疗(Disia,2002)。③临床Ⅲ期及Ⅳ期:属晚期癌,治疗应为综合治疗,首选手术的目的是明确分期及缩瘤,尽可能切除肉眼可见的癌瘤,要求达到镜下水平,晚期子宫内膜癌的诊断常是在手术探查时确定,若能完成手术治疗做到尽可能缩瘤,可为术后选用其他辅助治疗创造条件提高疗效,与卵巢癌相比,子宫内膜癌对化学抗癌药物不够敏感,故手术缩瘤对患者来说是更为重要,术中尽可能切除癌肿,切除大网膜,增大的淋巴结,子宫及双附件,术后辅以放射,化疗,激素等综合疗法,可延长患者生存时间。
    Ⅲ期:阴道旁受累者应选择盆腔放射治疗,完成治疗后若有可能手术者应做手术探查,若有盆腔转移则应术后扩大照射或全身化疗,若为“附件包块”之临床Ⅲ期应首先手术,明确附件包块的性质,行手术-病例分期,对多数病例可完成肿瘤细胞减灭术(cytoreductive surgery),某些病例卵巢包块并非宫内膜癌转移至卵巢,而是原发性卵巢癌,经手术切除,组织学标本方证实明确诊断。Ⅳ期:有盆腔外转移证据之患者应选用全身化疗或激素治疗,局部放射治疗,特别对脑,骨转移疗效好,盆腔放射治疗可能有助于控制复发及局部癌灶所引起之并发症,如流血等。对晚期患者不主张作广泛性子宫切除术,因其可能影响晚期子宫内膜癌生存期及存活率,即便是USPC者亦有主张对Ⅳ期患者尽可能行肿瘤细胞减灭术,并认为若缩瘤后残留癌灶<1cm,术后加用紫衫醇(泰素)及铂类化疗可获较好疗效(Briston,2000)。④术后辅助治疗的选择:
  2.放射治疗
  放射治疗(radiation therapy)是治疗子宫内膜癌有效的方法之一,但单纯的放射治疗Ⅰ期子宫内膜癌的5年生存率仅为52%,疗效明显低于手术治疗或手术与放射联合治疗的5年生存率,平均低20%,目前多数学者认为单纯放射治疗仅用于有手术禁忌证的患者或无法手术切除晚期子宫内膜癌患者,近20年来由于对子宫内膜癌转移途径及预后相关因素研究的深入及放射治疗技术的进展,已证实手术与放射联合治疗可明显降低局部复发,提高生存率,对子宫内膜癌放射治疗已进一步受到重视。
  (1)放射治疗方法及放射源:对子宫内膜癌的常用放射治疗方法为腔内照射(intracavitary radiation)及体外照射(external beam radiation)2种,腔内照射多用后装腔内照射(afterloading systems),其放射源有低能放射源镭(Radium)或137铯(137Cesium),高能放射源为60钴(60Cobalt)或192铱(192Iridum),中国医学科学院孙建衡等采用二个剂量参照点(正常组织受量A点及肿瘤部受量F点)来评估腔内治疗剂量分布的合理性,临床简易可行,具有实用价值,体外照射常用60 Co或直线加速器(linear accelerators)。(2)外照射范围:①盆腔外照射:包括上界L4或L5,两侧为距骨盆侧壁1~2cm,下界包括阴道上1/2,一般使用2或4照射野(four-field),后者用于肥胖患者可减少放射线对皮肤及皮下组织损伤。②腹主动脉旁淋巴结区:即盆腔照射区向头侧扩展区(cranial extension of the pelvic field),由盆腔外照射点向头侧扩展长18cm,宽8cm包括腹主动脉旁淋巴结及肾动脉淋巴结,若仅有髂总淋巴结受累者则可用头侧扩展长9cm包括腹主动脉下段照射。③全腹照射 (whole abdominal radiotherapy,WAR)仅用于腹腔转移晚期患者,多用移动条形照射(moving strip)。
  (3).临床应用①单纯放疗:用于高龄,有严重内科合并症,无法手术或晚期患者,应按临床分期(FIGO,1971)选用放射治疗,腔内(后装)A及F旁,总剂量为45~50Gy,每周1~2次,分6~7周完成,体外照射总剂量40~45Gy,6周内完成,对临床ⅠA期G1,不能接受手术治疗者可选用单纯腔内照射外,其他各期均应采用腔内腔外照射联合治疗。②术前放疗:A.术前放射治疗的目的及优点:降低术中癌肿播散的危险,预防复发,提高生存率,术前放射治疗时对癌细胞有细胞毒性作用,并可封闭淋巴管及微血管,预防术中癌细胞播散和转移;放疗可缩小癌灶,创造手术条件或消除隐匿性的转移灶。B.术前照射种类:术前全剂量照射:即腔内加体外照射,剂量与单纯放射治疗相同,完成治疗后2~3个月行子宫全切及双附件切除术。术前腔内全剂量照射:剂量为45~50Gy,完成照射后8~10周可行子宫及双侧附件切除。术前腔内部分剂量照射:即在A及F旁照射剂量大于20Gy,分2~3次,每周1次,放疗后10~14天可作手术切除子宫及双附件。术前体外照射:不宜行腔内照射者(如子宫大于10~12周,或有宫腔外播散病变者),盆腔外照射剂量为20Gy,于2~3周内完成,每周1次。中国协和医科大学报道采用术前腔内全剂量放射治疗子宫内膜癌临床Ⅰ期,Ⅱ期,5年生存率96.5%及90%,高于术前非全剂量腔内照射组(84.8%,51.4%),单纯放疗组(62.5%,62.7%)及单纯手术组(83.1%,82.0%)。③术后放疗:A.术后放疗的目的及优点:目的:给予有或可能有淋巴转移区术后放疗可提高疗效;对盆腔残留或可疑区照射,减少复发;补充对阴道切除不足,减少阴道复发,提高生存率。优点:可根据手术病理分期的结果明确癌变范围及有无高危因素,确定是否选用放射治疗及种类(腔内或体外),放射治疗的范围及部位,既可消灭残留或可疑残留的病灶,预防复发,又可避免不必要的放疗,减少因放疗引起之并发症及费用,对子宫内膜癌来说,因多数患者并不存在复发高危因素,在适当的手术治疗后,约58.1%以上的Ⅰ期患者不需要任何的辅助治疗,大量的研究认为术后放射治疗不宜选用低危及中危组的Ⅰ期患者,包括:A.全部G1,无肌层受累者;B.G2,肌层受累<1/2者,高危患者已行全部手术分期排出子宫外病变存在,术后放射治疗的受益尚不能肯定,但目前仍采用术后外照射,预防盆腔复发,对G3,肌层受累>1/2,此种极高危之患者术后仍可采用辅助放疗,阴道腔内照射多采用术后发现有宫颈受累之患者,Green 1983年报道10例Ⅳ期内膜癌患者,经先作缩瘤术,残留癌灶≤2cm,术后放疗其5年生存率为70%,而残留癌灶>2cm者,虽经术后放疗,但全部在2年内死亡,认为有可能先手术缩瘤满意者,术后放疗可提高晚期患者生存率。B.方法及剂量:术后全盆腔照射:剂量为40~50Gy,每周2次,4~6周完成,每次180~200cGy,用于盆腔淋巴结受累或附件有转移患者。腹主动脉旁扩大区照射:剂量30~40Gy,每周2次,3~4周内完成,照射前应行肾扫描,定肾位,并行保护,若术前已行体外照射者应减少术后照射剂量。术后腔内照射:适用于手术范围不够,如阴道切除长度不足,有癌瘤残存或疑有残存者,剂量20Gy可于术后2周开始,2~3周内完成。术后腹腔内放射治疗(intraperitoneal radiation)为应用放射性核素P32(radioactive phosphorous)的纯β射线作用于腹腔表面2mm深,每次剂量为15~20mci p32,加入500~1000ml生理盐水中注入腹腔。综上所述,放射治疗为子宫内膜癌重要的治疗方法之一,特别是手术与放疗的联合应用,对减少复发,提高5年生存率具有重要的作用
  3.化疗
  子宫内膜癌诊断时大约70%~75%是临床Ⅰ期,可选用手术治疗,对有高危因素的Ⅰ期及复发或晚期子宫内膜癌,除手术治疗外,放射治疗对控制局部复发效果较好,大剂量孕激素治疗对激素受体阳性者也有一定的效果,因此近年来不少作者对子宫内膜癌的细胞毒药物化学治疗进行了研究,尽管有不同的结果,但大多数学者的报告的结果显示,化疗对具有高危因素子宫内膜癌的盆腔外复发可能有一定的预防作用,复发及晚期癌对化疗有一定的客观反应率,现在一般认为子宫内膜癌化疗的适应证包括(Pustilnik,2000):①有高危因素的Ⅰ期子宫内膜癌,如肿瘤侵犯深肌层,低分化肿瘤,淋巴管瘤栓,恶性程度高的病理组织类型如浆液性乳头状癌和透明细胞腺癌;②肿瘤累及宫颈或子宫下段;③子宫外转移如肿瘤侵犯附件,腹膜,大网膜或腹膜后淋巴结等;④子宫内膜癌复发。
  4.内分泌治疗
    早期的动物实验证明了无孕激素对抗的外源性雌激素对子宫内膜有一个持续的刺激作用,可使子宫内膜由增生发展到癌变,Kistner于1959年证实了孕激素可使子宫内膜癌的腺体向良性逆转,以后又有作者对488例内膜癌患者的子宫内膜进行手术前后的比较观察,结果发现术前给予孕激素治疗者,其子宫内膜较治疗前在结构及功能上均向更好的方向转化,孕激素的作用机制,按“二步机理”,即孕激素分子先进入胞浆,与受体结合形成复合物再进入胞核,激素受体复合物进入细胞核内是激素作用的关键一步,激素受体复合物影响着癌细胞内DNA的转录反应,可能延缓了DNA及RNA的复制,从而抑制肿瘤细胞的生长,孕激素与受体的作用是在基因水平上调节着细胞的生物活性,孕激素治疗后的组织像为腺体与间质发生逆转改变,使癌细胞分化趋于成熟,陈晨等(1997)也证实了孕激素除抑制雌激素的促增生作用外,对肿瘤细胞有直接作用,使肿瘤细胞生长受抑,促使其向成熟转化,细胞发生凋亡及萎缩。
  5、抗癌中药治疗
  可作为综合治疗的措施之一,适用于一些不适合手术和放,化疗或手术后复发的患者,河北傅山中医肿瘤医院运用高科技成果开发研制的细胞分子调节剂抑癌中药"傅山神"系列制剂(水丸,胶囊,口服液等)和抑癌针剂,打破了"毒癌,杀癌,抗癌"的"传统思维定势",药物本身毫无毒性,也不对癌瘤产生直接的正面刺激,它是细胞基因疗法在临床上的应用,其克癌原理是:抑制癌瘤新生血管网的形成,阻断癌细胞的营养供应,切断癌细胞的新陈代谢渠道,造成癌瘤得不到营养来源而逐渐枯萎,废物不能排出而逐渐变性坏死,而且不伤害正常细胞,在增强机体自身的免疫功能,促进机体抗癌免疫监护系统的再生,激活各类杀癌细胞的同时,调节细胞周期引擎分子和细胞动力,使失控的癌细胞恢复正常的周期节律,让癌细胞发生逆转,该药配合放,化疗,可明显减轻放,化疗的毒副作用,提高白血球的数量,即使已失去手术,放化疗机会的晚期患者,也可控制转移,减除癌痛,改善证候,提高生存质量,延长带癌生存期。

子宫内膜癌预防

  1. 因子宫内膜癌病因尚不明确,目前尚不能预防其发生,因此,重点应放在早期发现、早期治疗上。对绝经后出血,更年期月经紊乱应注意排除子宫内膜癌的可能,对年轻妇女月经紊乱治疗无效者,亦应及时做B超检查和子宫内膜检查。重视子宫内膜癌的癌前病变,对已证实有子宫内膜不典型增生等癌前病变者,根据患者情况宜行全子宫切除术,有生育要求者应及时给予大剂量孕激素治疗并监测病情变化。
  2. 严格掌握激素替代治疗的适应症,并合理使用,对更年期及绝经后妇女更应慎用。对有子宫的妇女,在应用雌激素的同时宜适当应用孕激素保护子宫内膜,并严密监测。
  3. 改变生活习惯,节制饮食,加强锻炼,通过控制高血压、糖尿病、肥胖等“富贵病”的发生减少子宫内膜癌的发病率。

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