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早产

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早产

什么是早产

早产是指妊娠不满37周分娩,下限设置各国不同,不少发达国家采用妊娠满22周,也有早一些采用24足周,大多数发展中国家包括我国沿用WHO上个世纪60年代的定义,即妊娠满28周至37周前胎儿娩出称为早产。早产发生率为5%~12%,在所有妊娠并发症中发生率是最高的。发生率的不同一方面由于早产下限界定的不同还有地域和种族之间的差异,如美国黑人早产发生率高于白人,澳洲亚裔的早产发生率地域其他人种。我国报告的发生率在5~8%之间。

早产的危害

早产时若胎肺尚未成熟,早产婴儿生后肺不能很好地膨胀,会发生呼吸困难,严重时,可发生死亡。早产婴的肝脏发育不成熟,肝脏的酶系统发育不完善,缺乏维生素K,很易引起出血。早产婴的体温中枢发育不全,皮下脂肪少,体表面积相对较大,体温随外界环境改变而升降,一般体温较低,若没注意好保暖,可发生硬肿。肺出血等严重的问题。早产婴容易发生黄疸,有时程度可以很重。他们的吸吮力差,喂养较为困难,可发生低血糖等情况,有的早产婴甚至需用鼻饲喂养。此外早产婴抵御感染的能力都较差,容易发生肺炎等感染。

早产的病因

  疾病病因
  约30%的早产无明显原因。常见诱因有:
  孕妇方面
  1、合并子宫畸形(如双角子宫、纵隔子宫)、子宫颈松弛、子宫肌瘤
  2、合并急性或慢性疾病,如病毒性肝炎、急性肾炎或肾盂肾炎、急性阑尾炎、病毒性肺炎、高热、风疹等急性疾病;心脏病、糖尿病、严重贫血、甲状腺功能亢进、高血压病、无症状菌尿等慢性疾病。
  3、并发妊娠高血压综合征。
  4、吸烟、吸毒、酒精中毒、重度营养不良。
  5、其他,如长途旅行、气候变换、居住高原地带、家庭迁移、情绪剧烈波动等精神体力负担;腹部直接撞击、创伤、性交或手术操作刺激等。

早产的分类

早产分为自发性早产、未足月胎膜早破导致的早产和治疗性早产三种。治疗性早产是因妊娠合并症或并发症不得不在37周前终止妊娠者。各类早产约占1∕3,依据早产的分娩孕周,又将早产分为极早早产、早期早产、中度早产和晚期早产。22-27+6周为极早早产(Extremepretermbirth),约占5%,28-31+6周为早期早产(Earlypretermbirth),约占15%;32~33+6周为中度早产(Moderatepretermbirth)约占20%;34~36+6周为晚期早产(latepretermbirth)约占60%~70%。不同孕周的早产对早产儿的危害不同,脑瘫、新生儿呼吸窘迫综合症等早产儿疾患随着孕周的增加显著下降。本文主要讨论和阐述自然早产和未足月胎膜早破导致的早产。

早产的高危因素

  1.前次早产史和或晚期流产史者:有早产史的孕妇早产再发风险是没有早产史孕妇的孕妇6~8倍。
  2.宫颈手术史及宫颈机能不全:宫颈锥切、LEEP术后、反复人工流产扩张宫颈、子宫畸形等病史者早产风险增加。孕妇有宫颈机能不全,或妊娠期14-28周,宫颈长度<30mm者,早产和晚期流产率增加。
  3.多胎妊娠,一般双胎妊娠早产率为50%,三胎为75%。
  4.生殖道炎症,如细菌性阴道病、滴虫性阴道炎、衣原体感染、淋病、梅毒等。
  5.泌尿系统感染、无症状菌尿。
  6.全身感染性疾病。
  7.阴道出血
  8.羊水过多/过少者。
  9.接受辅助生殖技术后妊娠者。
  10.孕妇有合并症,如高血压病、糖尿病、甲状腺疾患、哮喘等。
  11.有不良嗜好者如吸烟酗酒或吸毒者。
  12.孕妇<18岁或>35岁。
  13.体重指数<19,营养状况差,每周站立时间>40h/周。
  14.反复出现规则宫缩,如宫缩≥4次/h。
  15.妊娠22-34周,阴道后穹窿分泌物中胎儿纤维连接蛋白(fFN)阳性者。
  16.其他因素:如未常规孕期保健、流动人口等。

早产的症状

  先兆早产的主要症状为怀孕早期间(3个月以内),阴道少量流血,可伴有下腹部疼痛,但无组织物排出。经一般治疗及卧床休息后,再禁止夫妻生活,尽量减少不必要的妇科检查,大多数孕妇都能安然渡过孕期。
  1、阴道流血,在妊娠3个月内流产者,开始时绒毛和蜕膜分离,血窦开放,即开始出血。当胚胎全部剥离排出,子宫强力收缩,血窦关闭,出血停止。故早期流产的全过程均伴有阴道出血。晚期流产时,胎盘已形成,流产与早产及足月产相似,一般流血不多。
  2、腹痛,早期流产开始流血后,宫腔内存有血液特别是血块,刺激子宫收缩,呈持续性下腹疼痛。晚期流产则先有阵发性子宫收缩,然后胎盘剥离,故阴道流血前即有腹痛,这也是先兆早产的症状的一种表现。腹痛与流血多数是进行性的,与其临床经过及进度有关。
  3、剧烈的呕吐不能进食,也是先兆早产的症状表现也应该去医院就诊,因为妊娠剧吐会导致脱水、电解质紊乱,严重者危及孕妇生命。
  4、保护胚胎免受各种有毒有害物质影响,如噪音、高温、射线。同时还要维护孕妇本身作为胚胎发育的小环境的良好,特别是预防感染和谨慎用药,因为感染性疾病可引起:流产、早产、死胎、新生儿畸形,孕期用药可能发生流产、死胎、致畸。
  5、对先兆早产的症状、流产、宫外孕、葡萄胎等妊娠并发症的识别,停经后有腹痛、阴道流血的,应随时就诊。当出现先兆早产时,若不积极调治,使保胎失败,久而久之可造成习惯性流产,将产生不孕的后果。因此如果有以上情况的一定要及时到正规的医院进行治疗。

早产的概念

早产是指妊娠满28周至不足37周间分娩者。此时娩出的新生儿早产儿,体重1000~2499g。国内早产占分娩总数的5%~15%。约15%的早产儿死于新生儿期。近年来由于早产儿治疗和监护手段的进步,其生存率明显提高,伤残率下降。国外学者建议将早产定义时间上限提前到妊娠20周。

早产的检查

1、测定肿瘤坏死因子(TNF):TNF是一种巨噬细胞受刺激后产生的细胞活素,能刺激羊膜和蜕膜产生前列腺素,所以认为测定羊水中TNF远比革兰染色对诊断微生物的侵入更为敏感,一旦羊水中微生物侵入,刺激了细胞活素TNF分泌入羊水,则分娩不可避免,因此可以通过测羊水中有无TNF存在来预测早产。

2、测定胎儿纤维结合蛋白:胎儿纤维结合蛋白(fetal fibrinectin,FFN)是胎盘绒毛蜕膜组织合成的一种蛋白质,采用灵敏免疫测定(单克隆抗体FDC-6)妊娠后期宫颈或阴道分泌物,羊水,孕妇血浆中FF>50mg/L,即代表有早产可能,表示在宫缩作用下或是由于胎膜破裂,绒毛膜与蜕膜分离,释放完整的或退化绒毛成分,进入宫颈及阴道分泌物。

3、测定胰岛素样生长因子结合蛋白-1:胰岛素样生长因子结合蛋白-1(IGFBP-1)是人子宫内膜基底细胞蜕膜化培育的分泌蛋白,已发现蜕膜细胞和人的肝脏分泌大量磷酸化的IGFBP-1,而羊水,胎儿血清和母体血浆中含有丰富的非磷酸化IGFBP-1,当临近分娩时胎膜开始从蜕膜壁上分离,蜕膜和黏附其上的绒毛膜被相互分解成小碎片,少量磷酸化的IGFBP-1漏到宫颈分泌物中,宫颈阴道分泌物中磷酸化IGFBP-1的含量≥50µg/L,可作为早产预测。

4、测定催乳素:催乳素(prolactin,PRL)在妊娠期由蜕膜,母体垂体,胎儿垂体合成,经蜕膜进行羊膜腔内,促进前列腺合成和胎肺成熟,在孕妇宫颈-阴道分泌物中发现PRL,表明蜕膜-羊膜分离,PRL漏出,或某种因素造成羊膜亚临床损害或破裂使羊膜腔中PRL流出,理论上可作为预测早产的手段。

早产的临床表现

  一、早产儿越早产则皮肤越薄嫩、组织含水量多、有凹陷性压痕、色红、皮下脂肪少、肌肉少、指甲短软,同时躯干部的胎毛越长、头部毛发则越少且短,头较大,囟门宽,耳壳平软与颅骨相贴,胸廓软,乳晕呈点状,边缘不突起,乳腺小或不能摸到。腹较胀,阴囊发育差。男性早产儿的睾丸常在外腹股沟中,在发育过程中渐降至阴囊内。女性越早产者则其小阴唇越分开而突出。手足底皱痕少。
  二、体温调节困难且不稳定利用其产热的作用受到限制,肌肉少,张力低,不能改变姿态以缩小失热的面积。另一方面,由于汗腺发育不成熟,出汗功能不全,亦容易发生体温过高。
  三、抵抗力弱对各种感染的抵抗力极弱,即使轻微的感染可酿成败血症等严重后果。
  四、早产儿的呼吸快而浅,并且常有不规则间歇呼吸或呼吸暂停。哭声很小,常见青紫。
  五、早产儿吮奶及吞咽能力均弱,贲门括约肌松弛,易致呛咳,吐、泻及腹胀
  六、当外伤、缺氧、感染、凝血机转受碍,往往易出血而且较重。脑部血管尤易受伤而出血。有时亦可出现原因不明的肺出血。
  七、其它具体表现:
  1、早产儿对胆红素的结合和排泄不好,其生理性黄疸维持的时间较足月儿为长,而且较重。
  2、由于早产儿的肝脏不成熟,肝功能不全,凝血酶原第Ⅴ因子、第Ⅶ因子、第Ⅹ因子等均较足月儿为低,故凝血机制不健全,容易出血。
  3、铁及维生素A、D的储存量减少,易得该种营养缺乏症。
  4、使肝糖原变成血糖的功能减低,因而在饥饿时血糖易于过低而发生休克。
  5、合成蛋白质的功能不好,可因血浆蛋白低下而形成水肿。
  八、由于肾小球、肾小管不成熟,肾小球滤过率低,尿素、氯、钾、磷的清除率也低,蛋白尿较为多见。早产儿出生后体重下降较剧,并且易因感染、呕吐、腹泻和环境温度的改变而导致酸碱平衡失调。
  九、中枢未成熟,哭声微弱,活动少,肌张力低下,神经反射也不明显,咳嗽、吮吸、吞咽等反射均差。
  十、早产儿体重增长的倍数较足月儿为大,1岁时足月儿的体重大致等于初生时的3倍,1501~2000g早产儿1岁时的体重可达初生时的5倍半,1001~1500g者可达7倍。
  十一、早产儿通过母体胎盘来的IgG量少,自身细胞免疫及抗体IgA、D、E、G、M合成不足,补体水平低下,血清缺乏调理素,故对感染的抵抗力较弱,容易引起败血症。
 

早产的检查与诊断

  子宫收缩与产程进展仅仅意味着妊娠即将结束至于判断是否属于早产范畴,关键还在于确定孕周及胎儿大小。临床可从以下几方面推算孕周及估计胎儿大小:
  1、临床推算:详细了解以往月经周期,询问末次月经日期、早孕反应开始出现时间及胎动开始时间;根据早孕期妇科检查时子宫体大小是否与停经月份相符合;参照目前耻骨联合上子宫长度和腹围推算孕周。
  2、超声检查:胎儿头径、头围、腹围股骨长度与胎龄及体重密切相关。根据超声测量值可估计孕周与胎儿大小。双顶径的测量较为准确误差少,如≥85mm,96%的胎儿体重≥2500g;股骨长度测量的可靠性约90%如≥6.8cm,胎儿体重≥2500g。
  3、胎儿纤维连接蛋白(fFN)棉拭子检测:胎儿纤维连接蛋白(fFN)是由羊膜、蜕膜、绒毛膜联合分泌,存在于蜕膜和绒毛膜之间的糖蛋白(图1),对胎膜起到黏附作用。孕21周以后,绒毛膜与蜕膜的融合阻止了fFN的释放,因此,正常的孕妇在22-35孕周时,fFN的含量极低。在绒毛膜与蜕膜分离、绒毛膜与蜕膜界面的细胞外基质遭到机械损伤或蛋白水解酶的降解时,fFN漏入阴道后穹窿分泌物中,孕22-35周宫颈阴道分泌物fFN水平,与早产有很好的相关性。

早产的预防

1、定期产前检查,指导孕期卫生,积极治疗泌尿生殖道感染,孕晚期节制性生活,以免胎膜早破

2、加强高危妊娠管理,积极治疗妊娠合并症和并发症,预防胎膜早破和亚临床感染。

3、宫颈内口松弛者,妊娠14~18周行宫颈内口环扎术。

早产的治疗

1、一般治疗:卧床,吸氧等。

2、药物治疗:宫缩抑制剂,控制感染,预防新生儿呼吸窘迫综合征。

3、分娩处理:临产后慎用呼吸中枢抑制药;侧切防新生儿颅内出血。

早产的治疗与护理

  先兆早产处理
  1、左侧卧位以提高子宫胎盘血流量,降低子宫活性,使子宫肌松弛从而减少自发性宫缩。
  2、静脉滴注平衡液500~1000ml以扩张子宫胎盘血流灌注量,减少子宫活动,按100ml/h的速度进行。
  3、在进行上述处理的同时作肛查或阴道检查,以了解子宫颈容受及扩张情况。观察1~2小时后如宫缩变稀、消失,不再复查以免刺激阴道、子宫颈,激发前列腺素及缩宫素的分泌。
  通过以上处理40%~70%的患者不需其他治疗即愈。若情况不见改善,应再次肛查或阴道检查以明确是否进展至难免早产而给予相应处理。
  抗早产药物
  β2肾上腺素受体激动剂(利托君、沙丁胺醇、特布他林)、硫酸镁及某些孕激素类药物(烯丙雌醇)。
  难免早产处理
  一、药物抑制宫缩
  1、应用条件:凡符合以下条件者可应用宫缩抑制剂以延长妊娠数天,为肾上腺皮质激素促胎肺成熟争取时间;或数周,使胎儿能继续在宫内发育生长以降低新生儿死亡率及病率:
    ①难免早产诊断明确;
    ②妊娠28周以上;
    ③无继续妊娠的禁忌证;
    ④胎儿能继续健康成长;
    ⑤子宫颈扩张≤4cm,产程尚处于潜伏期,或即将进入活跃期。
  2、药物的选择及作用机制:按作用机制宫缩抑制剂可分为两大类:第一类:阻断或抑制释放合成宫缩物质,如乙醇、前列腺素合成酶抑制剂等;第二类:改变子宫肌对宫缩物质的反应性如硫酸镁、β2-肾上腺能受体兴奋剂、降压药等如不能阻止产程进展,应立即停用。目前常用的药物有以下几种:
  吲哚美辛(消炎痛):前列腺素有刺激子宫收缩和导致子宫颈软化容受作用吲哚美辛可抑制前列腺素合成酶而抑制前列腺素的合成。常用剂量25mg口服,每6小时一次;或50mg肛栓每12小时一次,直至宫缩停止。吲哚美辛对母体的不良反应极小妊娠<34周时,胎儿对药物的不良反应不敏感,尤其短期用药不至于促使胎儿动脉导管提前关闭以致肺高压、心力衰竭和死亡。
  硫酸镁:镁离子可与钙离子竞争进入肌质网并可直接作用于肌细胞,使肌细胞膜的电位差降低而不产生肌肉收缩,抑制作用与剂量有关血清镁浓度为2~4mmol/L(4~8mEq/L)时,可完全抑制子宫肌的自然收缩和缩宫素引起的宫缩。首次剂量为4g加入5%葡萄糖液100~250ml,静脉滴注,在30~60分钟内滴完尔后将5~10g硫酸镁加入5%葡萄糖液500ml,以1~2g/h的速度静脉滴注,直至宫缩停止或在产程已明显进展治疗无效时停用。滴注过程中,密切注意镁中毒症状监护孕妇呼吸、膝反射及尿量。如出现呕吐潮热等不良反应,适当调节滴速。若宫缩一度消失后再现可重复应用。有严重心肌损害、传导阻滞肾功能损害者禁用。此外,应避免与其他呼吸抑制药物同用。
  β2-肾上腺素能受体兴奋剂:β2-受体主要在子宫血管、支气管及横隔平滑肌内。药物直接作用于平滑肌细胞膜上的受体与相应受体结合后,激活腺苷环化酶而使平滑肌细胞中的环磷酸腺苷(cAMP)含量增加,抑制肌质网释放钙细胞质内钙含量减少,使子宫肌松弛而抑制宫缩。此外由于β2-受体兴奋,使血管平滑肌松弛,动脉血管扩张子宫胎盘血流量增加,亦可降低子宫活性而使子宫松弛。但该类药物有恶心头晕头痛,致心率加快、心律失常低血压等不良反应,并可引起高血糖、低血钾低血钙、低血镁等。目前用以治疗早产的有硫酸舒喘灵(salbutamolsulfate)硫酸间羟异丁肾上腺素(terbutalinisulfas)、苯氧丙酚胺(isoxsuprine)、羟苄羟麻黄碱(ritodrine)硫酸舒喘灵的心血管不良反应小而抑制子宫收缩的效果好。4.8mg口服,如无不良反应半小时后再给予2.4mg,8小时后再给予2.4mg,需要时可重复再用苯氧丙酚胺的剂量为每分钟静脉滴注0.5~1mg,直至宫缩停止,以后予以最低有效量维持8~12小时再改用口服药,5~20mg,每3~6小时一次如静脉滴注>1小时,宫缩持续,表示失败应停药。硫酸间羟异丁肾上腺素抑制宫缩时间较长,心血管不良反应较小常用剂量为每分钟静脉滴注10μg,逐渐加量,每次增加5μg/min1小时后,每30分钟减量,每次减少5μg/min至最低有效量维持8小时。以后改用皮下注射250μg,每6小时一次共3天,再改口服5mg,每8小时一次直至36孕周。羟苄羟麻黄碱的常用剂量为每分钟静脉滴注50μg,以后每10分钟增加50μg至宫缩消失后1小时为止。如心率>120次/分,则依次逐步减量直至心率正常。一般静脉给药不超过12小时,在停止静脉给药前半小时开始口服10mg,每2小时一次,持续24小时然后逐渐减量,每日20~60mg,分2~3次口服。
  钙拮抗剂:主要作用在于阻止钙离子进入细胞膜阻止细胞内肌纤维膜释放钙及增加平滑肌中的钙逐出,使细胞质内钙含量降低,子宫肌因而松弛这类药物中,药效最强的是硝苯地平(心痛定,nifedipine)剂量为10mg,每日3次口服,舌下含服作用较快可减弱宫缩的振幅及肌张力。但可致外周血管扩张、房室传导减慢及随后的反射性心动过速头痛、皮肤潮热以及降低子宫胎盘血流量。
  二、药物促胎肺成熟
        估计早产已难以避免应在给予产妇宫缩抑制剂的同时,肌内注射、静脉滴注或羊膜腔内注射肾上腺糖皮质激素以促胎肺成熟而预防早产儿出现呼吸窘迫综合征提高早产儿生存率。常用地塞米松5mg,肌内注射每日3次,连续2~3日;或倍他米松12~24mg,肌内注射每日1次,共2日。一般在24~72小时后有效
  分娩的处理
  重点在于避免创伤性分娩、新生儿窒息以及为出生后的复苏与保暖作好充分准备。
  1、吸氧
  2、第一产程中使临产妇取左侧卧位以增加胎盘灌注量。
  3、避免应用镇静剂和镇痛剂。
  4、肌内注射维生素K110mg以降低新生儿颅内出血发生率。
  5、进入第二产程后适时在阴部神经阻滞麻醉下作会阴切开术,以减少盆底组织对胎头的阻力,必要时施行预防性产钳助产术但操作须轻柔,以防损伤胎头。
  早产的护理
  1、休息及生活指导,发现早产的先兆症状,应立即给与休息,必要时可绝对卧床休息,并同时给与维生素E、多力妈、舒喘灵、硫酸镁等保胎药物,并给与生活方面的指导,避免性生活。
  2、心理护理,生活上关心孕妇,使之精神放松,并主动与医务人员配合,以取得较好的预后。
  3、饮食指导,卧床休息使胃肠道蠕动减慢,食欲减退,应给与饮食指导,多食用新鲜蔬菜及水果,防止便秘,一旦发生便秘,亦根据情况酌情使用开塞露等缓泻剂,防止过度用力道成早产。
  4、监测胎动、胎心及孕妇的生命体征,每隔4~6小时观测胎心一次,教会孕妇自数胎动,并严密观测孕妇的血压、脉搏、呼吸及自觉症状。
  5、预防早产儿的并发症,在分娩前应用地塞米松等药物,以促进胎儿肺成熟,防止并发症的发生。
  6、做好分娩或剖宫产准备,一旦发现宫缩逐渐规律,可做好分娩准备,并可联系新生儿科做好新生儿的抢救准备。

早产的预防与保健

  早产是可预防的关键是要及早诊断,及时治疗。当出现以下3种情况之一时必须去医院检查:
  1、下腹部变硬:在妊娠晚期,随着子宫的胀大,可出现不规则的子宫收缩,几乎不伴有疼痛,其特点是常在夜间频繁出现,翌日早晨即消失称之为生理性宫缩,不会引起早产。
  如果下腹部反复变软变硬且肌肉也有变硬、发胀的感觉,至少每10分钟有1次宫缩持续30秒以上,伴宫颈管缩短,即为先兆早产尽早到医院检查。
  2、阴道出血:少量出血是临产的先兆之一,但有时宫颈炎症、前置胎盘及胎盘早剥时均会出现阴道出血这时出血量较多,应立即去医院检查。
  3、破水:温水样的液体流出,就是早期破水,但一般情况下是破水后阵痛马上开始此时可把臀部垫高,最好平卧,马上送医院
  在妊娠28周后准妈妈们不应做不利于宝宝的事情,避免早产的发生。
  1、是孕期应加强营养避免精神创伤,不吸烟,不饮酒避免被动吸烟。
  2、是妊娠后期绝对禁止性生活因为精液中的前列腺素经阴道吸收后会促进子宫收缩。
  3、是一旦出现早产迹象应马上卧床休息并且取左侧位以增加子宫胎盘供血量;有条件应住院保胎。
  4、是积极治疗急慢性疾病。

早产的并发症

由于早产儿各器官系统尚未发育成熟,生活力差,容易导致疾病,如肺部疾病,颅内出血,感染,硬肿症等,可留有智力障碍或神经系统的后遗症,并且早产儿中约15%于新生儿期死亡,早产是围产儿死亡的重要原因。

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