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硬膜外麻醉

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硬膜外麻醉

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硬膜外麻醉

什么是硬膜外麻醉

硬膜外麻醉(epiduralanaesthesia)
 
根据给药的方式可分为单次法和连续法。根据穿刺部位可分为高位、中位、低位及骶管阻滞。

适应症与禁忌症

适应症:理论上讲,硬膜外阻滞可用于除头部以外的任何手术。但从安全角度考虑,硬膜外阻滞主要用于腹部及以下的手术,包括泌尿、妇产及下肢手术。颈部、上肢及胸部虽可应用,但管理复杂。高位硬膜外主要用于术后镇痛或全麻复合硬膜外麻醉,以减少全麻药的用量。此外,凡适用于蛛网膜下腔阻滞的手术,同样可采用硬膜外阻滞麻醉。此外还用于术后镇痛。
 
禁忌症:1、低血容量、休克病人;2、穿刺部位感染或者菌血症可致硬膜外感染者;3、低凝状态,近期使用抗凝药物未停用足够长时间者;4、穿刺部位术后、外伤、畸形者,腰背部疼痛在麻醉后可能加重者;5、患者及家属有顾虑者;6、精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人。

穿刺技术

1、为了防治全脊麻,须备好气管插管装置,给氧设备及其他急救用品。
 
2、严格消毒。
 
3、穿刺体位有侧卧位及坐位两种,临床上主要采用侧卧位。穿刺点应根据手术部位选定,一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙。通常上肢穿刺点在胸3~4棘突间隙,上腹部手术在胸8~10棘突间隙,中腹部手术在胸9~11棘突间隙,下腹部手术在胸12至腰2棘突间隙,下肢手术在腰3~4棘突间隙,会阴部手术在腰4~5间隙,也可用骶管麻醉。确定棘突间隙,一般参考体表解剖标志。如颈部明显突出的棘突,为颈下棘突;两侧肩胛岗联线交于胸3棘突;两侧肩胛下角联线交于胸7棘突;两侧髂嵴最高点联线交于腰4棘突或腰3~4棘突间隙。
 
4、硬膜外间隙穿刺术有直入法和旁入法两种。颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行,多主张用直入法;胸椎的中下段棘突呈叠瓦状,间隙狭窄,穿刺困难时可用旁入法。老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限制者,一般宜用旁入法。
 
5、负压实验可用悬滴法,不推荐使用注射空气判断是否进入硬膜外腔隙。

常用药物

用于硬膜外阻滞的局麻药应该具备弥散性强、穿透性强、毒性小,且起效时间短,维持时间长等特点。目前常用的局麻药有利多卡因、罗哌卡因及布比卡因。若无禁忌证,椎管内阻滞的局麻药中可添加肾上腺素(浓度不超过5μg/ml),以延长局麻药的作用时间、减少局麻药的吸收、强化镇痛效果以及作为局麻药误入血管的指示剂。

硬膜外阻滞的管理

(一)影响阻滞平面的因素
 
1、药物容量和注射速度容量愈大,注速愈快,阻滞范围愈广,反之,则阻滞范围窄,但临床实践证明,快速注药对扩大阻滞范围的作用有限。
 
2、导管的位置和方向导管向头侧时,药物易向头侧扩散;向尾侧时,则可多向尾侧扩散1~2个节段,但仍以向头侧扩散为主。如果导管偏于一侧,可出现单侧麻醉,偶尔导管迷入椎间孔,则只能阻滞几个脊神经根。
 
3、病人的情况婴幼儿、老年人硬膜外间隙小,用药量须减少。妊娠后期,由于下腔静脉受压,间隙相对变小,药物容易扩散,用药量也须减少。某些病理因素,如脱水、血容量不足等,可加速药物扩散,用药应格外慎重。
 
(二)术中管理
 
硬膜外间隙注入局麻药5min~10min内,在穿刺部位的上下各2、3节段的皮肤支配区可出现感觉迟钝;20min内阻滞范围可扩大到所预期的范围,麻醉也趋完全。针刺皮肤测痛可得知阻滞的范围和效果。除感觉神经被阻滞外,交感神经、运动神经也遭阻滞,由此可引起一系列生理扰乱。同脊麻一样,最常见的是血压下降、呼吸抑制和恶心呕吐。因此术中应注意麻醉平面,密切观察病情变化,及时进行处理。

硬膜外阻滞的并发症

1、局麻药全身中毒反应
 
2、误入蛛网膜下腔
 
3、误入硬膜下间隙
 
4、导管折断
 
5、异常广泛阻滞(又称全脊髓麻醉,临床表现为全部脊神经支配区域无痛觉、低血压、意识丧失及呼吸停止,症状多在注药后数分钟内出现,如处理不及时可发生心脏停搏。)
 
6、硬膜穿破和头痛
 
7、神经损伤

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