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小儿哮喘

  支气管哮喘是由多种细胞,包括炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞核上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性,当接触物理、化学、生物等刺激因素时,发生广泛多变的可逆性气流受限,从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,常在夜间和(或)清晨发作或加剧,多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。
  支气管哮喘是儿童最常见的慢性呼吸道疾病之一,不同地区和种族的患病率有很大的差别,发达国家通常高于发展中国家,城市高于农村。小儿哮喘患病率从0-30%不等。哮喘的患病率在全球范围内呈上升趋势,据国际儿童哮喘和变态反应性基本研究(ISAAC)组1998年调查,英国学龄儿童哮喘发病率由1989年的10.2%上升至1996年的20.9%。美国17岁以下儿童哮喘患病率在20世纪80年代由原来的3.2%增高至4.3%,1997年达到5.7%。2000年调查显示,我国城市0-14岁儿童哮喘,平均患病率为0.5%-3.33%,1990年为0.11-2.03%,十年内儿童哮喘患病率平均上升了64.8%。

小儿哮喘的原因

哮喘病因复杂,危险因素很多,由遗传和环境因素共同作用致发病。本病多为多为多基因遗传性疾病,约20%病人有家族史。多数患者有婴儿湿疹过敏性鼻炎或和食物(药物)过敏史;部分患儿伴有轻度免疫缺陷,如IgG亚类缺陷病、补体活性低下等。发病常与环境因素(过敏原吸入、感染、环境污染、香烟暴露等)有关。

小儿哮喘的表现

  症状:反复发作性喘息、咳嗽、气促、胸闷,常在夜间或清晨发作或加重。经治疗后可在较短时间内缓解,部分自然缓解。慢性咳嗽有时是儿童哮喘的唯一症状,即咳嗽变异性哮喘。严重病例,可表现呼吸困难、烦躁不安和语言不连贯。如完全不能说话或意识丧失,则为哮喘危急状态,可迅即危及生命。
  多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关。
  体征:典型体征是双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。严重患儿可出现呼吸浅快、紫绀、三凹征,两肺广泛哮鸣音。如呼吸音遥远或听不到哮鸣音,则提示气道严重阻塞,应引起足够重视。
  循环系统体征包括心动过速和奇脉。

小儿哮喘的治疗

  治疗的目标
  (1)达到并维持症状的控制;
  (2)维持正常活动,包括运动能力;
  (3)使肺功能水平尽量接近正常;
  (4)预防哮喘急性发作;
  (5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反应;
  (6)预防哮喘导致的死亡。
  防治原则
  哮喘控制治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括:
  (1)急性发作期:快速缓解症状,如平喘、抗炎治疗;
  (2)慢性持续期和临床缓解期:防止症状加重和预防复发,如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑,并做好自我管理。注重药物治疗和非药物治疗相结合,不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。
  长期治疗方案
  根据年龄分为5岁及以上儿童哮喘的长期治疗方案和5岁以下儿童哮喘的长期治疗方案。
  长期治疗方案分为5级,从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情严重程度分级,选择第2级、第3级或第4级治疗方案。在各级治疗中,每1~3个月审核1次治疗方案,根据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘控制,并维持至少3个月,治疗方案可考虑降级,直至确定维持哮喘控制的最小剂量。如部分控制,可考虑升级治疗以达到控制。但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。如未控制,升级或越级治疗直至达到控制。
  在儿童哮喘的长期治疗方案中,除每日规则地使用控制治疗药物外,根据病情按需使用缓解药物。吸入型速效β2受体激动剂是目前最有效的缓解药物,是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物,通常情况下1d内不应超过3~4次。亦可以选择联合吸人抗胆碱能药物作为缓解药物。5岁及以上儿童如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入剂进行治疗时,可作为控制和缓解药物应用。
  1.5岁及以上儿童哮喘的长期治疗方案(图1):我国地域广,社会经济发展很不平衡,因此联合治疗方法的选择除了考虑疗效外,还需要同时考虑地区、经济的差异。必须强调,任何年龄都不应将吸人型长效β2受体激动剂(LABA)作为单药治疗,只能在使用适量吸入糖皮质激素(ICS)时作为联合治疗使用。
  2.5岁以下儿童哮喘的长期治疗方案(图2):对于5岁以下儿童哮喘的长期治疗,最有效的治疗药物是ICS,对于大多数患儿推荐使用低剂量ICS(第2级)作为初始控制治疗。如果低剂量ICS不能控制症状,增加ICS剂量是最佳选择。无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂(LTRA)。口服缓释茶碱在5岁以下儿童哮喘长期治疗中具有一定疗效,临床不应完全摒弃该药的使用,但是茶碱的疗效不如低剂量ICS,而不良反应却更显著。LABA或联合制剂尚未在5岁以下儿童中进行充分的研究。
  急性发作期治疗
  主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应,在原基础上进行个体化治疗。
  如哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后,仍有严重或进行性呼吸困难者,称为哮喘危重状态(哮喘持续状态,statusasthmaticus)。如支气管阻塞未及时得到缓解,可迅速发展为呼吸衰竭,直接威胁生命,此时称之为危及生命的哮喘发作(1ifethreateningasthma)。对任何危重哮喘患儿应置于良好的医疗环境中,供氧以维持血氧饱和度在0.92~0.95以上,进行心肺监护,监测血气分析和通气功能,对未作气管插管者,禁用镇静剂。
  1.吸入速效β2受体激动剂:使用氧驱动(氧气流量6~8L/min)或空气压缩泵雾化吸入,第1小时可每20分钟1次,以后根据病情每1~4小时重复吸人治疗;药物剂量:每次吸人沙丁胺醇2.5~5mg或特布他林(Terbutalin)5~10mg。如无雾化吸人器,可使用压力型定量气雾剂(pMDI)经储雾罐吸药,每次单剂喷药,连用4~10喷,用药间隔与雾化吸入方法相同。如无条件使用吸入型速效β2受体激动剂,可使用肾上腺素皮下注射,但应加强临床观察,预防心血管等不良反应的发生。药物剂量:每次皮下注射1:1000肾上腺素0.01ml/kg,最大剂量不超过0.3ml。必要时可每20分钟1次,但不可超过3次。经吸入速效β2受体激动剂治疗无效者,可能需要静脉应用β2受体激动剂。药物剂量:沙丁胺醇15μg/kg缓慢静脉注射,持续10min以上;病情严重需静脉维持滴注时剂量为1~2μg/(kg.min)[≤5μg/(kg.min)]。静脉应用β2受体激动剂时容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应,使用时要严格掌握指征及剂量,并作必要的心电图、血气及电解质等监护。
  2.糖皮质激素:全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物,早期使用可以减轻疾病的严重度,给药后3~4h即可显示明显的疗效。药物剂量:口服泼尼松1~2mg/(kg.d)。重症患儿可静脉注射琥珀酸氢化可的松5~10mg/(kg.次),或甲泼尼龙1~2mg/(kg.次),根据病情可间隔4~8h重复使用。大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助,选用雾化吸入布地奈德悬液1mg/次,每6~8小时用1次。但病情严重时不能以吸人治疗替代全身糖皮质激素治疗,以免延误病情。
  3.抗胆碱药:是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分,其临床安全性和有效性已确立,对β2受体激动剂治疗反应不佳的重症者应尽早联合使用。药物剂量:异丙托溴铵每次250~500μg,加入β2受体激动剂溶液作雾化吸入,间隔时间同吸入β2受体激动剂。
  4.氨茶碱:静脉滴注氨茶碱可作为儿童危重哮喘附加治疗的选择。药物剂量:负荷量4~6mg/kg(≤250mg),缓慢静脉滴注20~30min,继之根据年龄持续滴注维持剂量0.7~1mg/(kg.h),如已用口服氨茶碱者,直接使用维持剂量持续静脉滴注。亦可采用间歇给药方法,每6~8小时缓慢静脉滴注4~6mg/kg。
  5.硫酸镁:有助于危重哮喘症状的缓解,安全性良好。药物剂量:25~40mg/(kg.d)(≤2g/d),分1~2次,加入10%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注(20min以上),酌情使用1~3d。不良反应包括一过性面色潮红、恶心等,通常在药物输注时发生。如过量可静注10%葡萄糖酸钙拮抗。
  儿童哮喘危重状态经氧疗、全身应用糖皮质激素、β2受体激动剂等治疗后病情继续恶化者,应及时给予辅助机械通气治疗。
  临床缓解期的处理
  为了巩固疗效,维持患儿病情长期稳定,提高其生命质量,应加强临床缓解期的处理。
  1.鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。
  2.注意有无哮喘发作先兆,如咳嗽、气促、胸闷等,一旦出现应及时使用应急药物以减轻
  哮喘发作症状。
  3.病情缓解后应继续使用长期控制药物,如使用最低有效维持量的ICS等。
  4.控制治疗的剂量调整和疗程:单用中高剂量ICS者,尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少50%。单用低剂量ICS能达到控制时,可改用每天1次给药。联合使用ICS和LABA者,先减少ICS约50%,直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA。如使用最低剂量ICS患儿的哮喘能维持控制,并且1年内无症状反复,可考虑停药。有相当比例的5岁以下患儿哮喘症状会自然缓解,因此对此年龄儿童的控制治疗方案,每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗。
  5.根据患儿具体情况,包括了解诱因和以往发作规律,与患儿及家长共同研究,提出并采取一切必要的切实可行的预防措施,包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。
  6.并存疾病治疗:70%~80%哮喘儿童同时患有过敏性鼻炎,有的患儿并存鼻窦炎及胃食管反流等。这些共存疾病可影响哮喘的控制,需同时进行相应的治疗。

小儿哮喘的护理

  小儿哮喘在日常生活中的护理
  1.适寒温,防外感
  受寒和感冒是引起哮喘发作的重要原因,故春冬寒冷季节应做好保暖御寒,而夏暑季节则应避免空调风及风扇直吹,并适时增减衣物。
  2.避免接触过敏原和刺激因素
  空气中花粉、粉尘、螨虫,着装中的人造纤维,皮毛,家中的猫狗皮屑均是导致哮喘急性发作的主要原因,故应积极避免,或于好发季节前脱敏治疗。
  3.节饮食,护脾胃
  “脾为生痰之源,肺为储痰之器”肺脾为母子之脏,调护脾胃则可“培土生金”,杜绝生痰之源而预防哮喘发病。
  哮喘患儿要注重饮食调护,饮食要营养充足,清淡易消化,宜多食健脾益气,补肾润肺之品,如百合、紫菜、海参、银耳、核桃、薏苡仁、白扁豆、山药等,忌食辛辣油腻之品,以防食积蕴热,损伤脾胃。
  食物过敏也是哮喘的诱发原因之一,奶、蛋、鱼虾、花生、大豆等食物是常见的过敏原,可通过患儿家长的细心观察来发现,予以避免食用,必要可检测食物过敏原,以饮食戒断或脱敏。酒、茶、咖啡、可乐饮料、巧克力及辣味等佐食常可引发哮喘或使瘙痒加剧,故应限制食用。
  4.注重情志调护
  中医学认为精神刺激、情志变化常可导致气机郁滞,影响脏腑功能,致肝郁气滞,化火伤阴,损伤肺脾肝肾,诱发或加重哮喘。
  故应注重哮喘患儿的情志调护,避免过度悲伤惊恐,防止外界刺激的损伤,做好心理疏导,让患儿保持良好的精神状态,增强战胜疾病的信心,积极配合治疗,让疾病早日康复。
  5.坚持锻炼,增强体质
  体育锻炼可改善心肺功能,增强体质。哮喘患儿在应用药物的同时进行适当的体育运动如游泳、间歇性运动、呼吸训练、医疗步行等,可加强治疗效果,特别鼓励室外运动,经常接触大自然,风吹,日晒,逐渐适应气候和环境的变化,避免或减少因受凉而发生感冒的机会。
  小儿哮喘急性发作时的处理
  哮喘急性发作时,患儿憋气,缺氧,有痰咳不出,因而坐卧不宁,烦躁不安,甚至有濒死感,这种情绪波动对哮喘者非常不利,护理的首要任务是安慰病人,安定情绪。
  1.可以使病儿取坐位或半坐位,以减少胸部呼吸肌的阻力,从而使呼吸感到通畅。为了减少长时间坐位的疲劳,可在床上放一小桌,上垫软枕,以便病人伏在枕上休息或睡眠。
  2.应仔细观察病情变化,注意每分钟呼吸及脉搏的次数和节律,注意有无紫绀和出汗,随时准备送医院。
  3.室内要安静,空气要清新、温暖,保持一定湿度。冬季也要每天短时间开窗流通空气,有条件可在室内放一加湿器以使空气湿润。
  4.急性发作期饮食以清淡、易消化的流质或半流质饮食为宜,多吃水果,避免吃诱发哮喘发作的食物,如海鲜、虾、蟹等。大便要保持通畅,如有便秘,可冲服蜂蜜水或使用润肠通便药物。
  5.家属应熟悉病儿服用的药物剂量和方法,及时协助病儿服药。时常轻拍后背以协助排痰。保持呼吸道畅通,清除鼻垢和鼻腔内分泌物。注意口腔卫生,因发作时常张口呼吸,故每隔5—10分钟应喂些温开水,保持口腔粘膜湿润。

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