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麻醉

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麻醉

什么是麻醉

麻醉(anesthesia)一词源于希腊语“an”及“aesthesis”表示“知觉/感觉丧失”。感觉丧失可以是局部性的,即体现在身体的某个部位,也可以是全身性的,即体现为病人全身知觉丧失,无意识。麻醉是施行手术时或进行诊断性检查操作时为消除疼痛、保障病人安全、创造良好的手术条件而采取的各种方法。亦用于控制疼痛、进行手术或诊断性检查操作时,病人会感到疼痛,需要用麻醉药或其他方式使之暂时失去知觉。手术或检查操作还可引起精神紧张和反射性不良反应,如胃肠道手术可引起恶心、呕吐、长时间的不舒适的体位(如俯卧位),可增加病人的不适和痛苦,因此应使病人在舒适、安静的环境中,在对不良刺激无反应,暂时失去记忆的情况下接受手术。

麻醉的范围

  主要包括4方面:
  1、临床麻醉涉及麻醉前后围手术期的一切处理。做好麻醉前准备工作,如了解病情,结合手术选择最适当的麻醉和药物。为了减少病人术前的精神紧张,保证麻醉和手术顺利进行,可适当给予镇静药、镇痛药、抗胆碱药等麻醉前用药。麻醉前要禁食,以防麻醉、手术时发生呕吐、误吸等合并症。病人接到手术室后,按照操作要求施行麻醉。麻醉、手术过程中要严密观察病人的变化,进行必要的处理。麻醉后将病人安全运返病室或麻醉恢复室,继续进行监测治疗,直到病人恢复正常生理功能。麻醉时和麻醉后作好麻醉记录。对于特殊问题,应组织讨论以总结经验教训。
  2、重症监护。危重症病人或麻醉手术过程中发生严重并发症的病人,如发生循环、呼吸、神经、肝、肾、代谢等方面的功能严重紊乱者,可以集中在集中精密贵重仪器设备的重症监护单位,由受过专业训练的医护人员进行周密和精良的监测治疗,麻醉专业在其中发挥着重要的作用,参与休克救治和呼吸疗法等。
  3、急救复苏。手术麻醉过程中会突然发生心搏呼吸停止,在急诊室和病室等场合由于各种原因也可能发生的循环、呼吸功能衰竭(如疾病、创伤、溺水、触电、交通事故等),需要立即进行心、肺复苏,这时都需要麻醉工作者参与抢救。
  4、疼痛治疗。对于各种急慢性疼痛(如创伤后疼痛、腰腿痛、神经痛、肿瘤疼痛、中枢性疼痛)进行治疗。

麻醉的方法

主要包括全身麻醉、局部麻醉和复合麻醉。又根据麻醉药进入人体的途径分为吸入麻醉、静脉麻醉和基础麻醉。
  基础麻醉是将某些全身麻醉药(常用的有硫喷妥钠、氯胺酮)肌肉注射,使病人进入睡眠状态,然后施行麻醉手术。局部麻醉为利用局部麻醉药如普鲁卡因、利多卡因等,使身体的某一部位暂时失去感觉。
  常用的方法包括椎管内麻醉(阻滞)、神经阻滞、区域阻滞、局部浸润麻醉和表面麻醉等。椎管内麻醉是将局部麻醉药通过脊椎穿刺注入到椎管内,其中注入蛛网膜下腔的称为蛛网膜下腔阻滞或腰麻,注入硬脊膜外腔的称为硬脊膜外腔阻滞。神经阻滞是将局部麻醉药注射到身体某神经干(丛)处,使其支配的区域产生痛觉传导阻滞,常用的神经阻滞有颈神经丛阻滞、臂神经丛阻滞。区域阻滞则是将局部麻醉药注射于手术部位的周围,使手术区域的神经末梢阻滞而达到麻醉的目的。局部浸润麻醉是直接将局部麻醉药注射至手术部位,并均匀地分布到整个手术区的各层组织内,以阻滞疼痛的传导,是临床小手术常用的麻醉方法。表面麻醉为将渗透性强的局部麻醉药喷雾或涂敷于粘膜、结膜等表面以产生麻醉作用。复合麻醉是麻醉中同时或先后应用两种或更多的麻醉药、辅助药(如镇痛药、安定药等)或麻醉方法,使之相互配合截长补短,以增强麻醉效果,保障病人安全,以及满足某些手术的特殊要求。应根据病情和手术需要、麻醉方法的适应症和禁忌症来选择麻醉方法。

麻醉剂对胎儿的影响

产科麻醉虽然在技术上并不复杂,但其风险却相对较高。
  首先,在妊娠期间,孕妇的生理发生了明显的变化,对产科麻醉会直接或间接地产生影响,严重时甚至危机孕妇生命;
  其次,麻醉的技术和药物会对孕妇和胎儿产生不同程度的影响;
  再者,妊娠合并的一些疾病以及剖宫产的相关并发症使麻醉风险大增。
  因此,麻醉师不仅要提供良好的麻醉以使手术顺利进行,更要保障孕妇和婴儿的安全。
  怀孕期间孕妇生理的改变
  一.呼吸系统的改变
  在怀孕期间,孕妇肺功能最明显的变化是功能余气量的变化。在妊娠期间,功能余气量减少了15-20%。
  这主要是由于子宫增大导致隔肌上抬所致。功能余气量的减少使孕妇氧的储存能力明显减少。补呼气量和余气量减少约20%,潮气量增加40%,而肺总量基本保持不变。孕妇腹式呼吸减弱,主要以胸式呼吸为主,因此全身麻醉时注意避免抑制胸时呼吸,硬膜外麻时平面不可过高。孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约20%,
  这是因为孕妇本身代谢增加以及胎儿的原故。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧,因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。孕妇的每分钟通气量增高约50%,这主要是由于潮气量的增加,心率增快也有一定的作用。通气量增加使动脉PaCO2减至约32mmHg,但动脉血的PH值维持正常,这是由于血液中碳酸氢盐代偿性的减少所致。动脉血氧分压轻度增高,氧合血红蛋白离解曲线右移,这有利于氧在组织的释放。
  在分娩期间,特别是第一和第二产程,由于疼痛难忍,孕妇的每分钟通气量和氧耗剧增,比非妊娠妇女增高约300%,导致孕妇低CO2血症(PaCO2降至20mmHg或更低),PH值升高(PH7.55)。呼吸性碱中毒可使血管收缩,影响胎儿血供。另外,在宫缩的间歇其,由于疼痛缓解,血中低PaCO2可使孕妇呼吸减弱,可导致缺氧,对孕妇和胎儿不利。硬膜外分娩镇痛可有效地消除分娩疼痛,消除过度通气,降低氧耗,有利于孕妇和胎儿。
  在怀孕期间,孕妇呼吸道粘膜的毛细血管都处于充血状态,更易引起出血和水肿。因此,全麻气管插管时操作务必要熟练、轻柔,避免反复操作,气管导管的口径比非妊娠妇女要小(6.5-7.0mm)。
  二.心血管系统的改变
  怀孕期间,孕妇心输出量逐渐增加,至足月时约增高30-40%,这是由于心脏每搏输出量增加以及心率增快所致。孕妇外周循环的阻力降低,因此动脉压维持不变。孕妇血容量显著增加,足月时约增加35-40%,
  但孕妇红细胞计数降低,这是因为血浆的增长速度要明显高于红细胞,导致相对性的贫血。尽管血液被稀释,但怀孕妇女的循环系统却处于高凝状态,这是由于凝血因子VII、VIII、X以及血浆纤维蛋白原增加所致。虽然孕妇循环的血容量增加,但孕妇处于平卧位时却容易发生低血压。增大的子宫压迫下腔静脉导致回心血量减少,从而导致低血压的发生。增大的子宫也可压迫腹主动脉,使子宫的血供减少,对胎儿不利。
  临产时有许多因素可增加心脏和循环的负荷。第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加,心排血量可暂时增加20%左右,第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高,增加回心血量加重心脏负担。同样,剖宫产时孕妇循环系统也会发生明显的波动。胎儿取出时,腹腔压力骤减,大量血液聚集于腹腔,使回心血量骤减,导致血压明显降低;子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏,使心脏负荷加重。心血管功能良好的孕妇一般可良好耐受这种循环波动,但对于原本就有心脏病的孕妇,各种并发症发生的几率明显增加,如心率衰竭,肺水肿等。因此行剖宫产时,麻醉师应严密监测血流动力学的改变,积极处理。
  三.神经系统的改变
  无论是硬膜外或全麻,孕妇对麻药的需要比非妊娠妇女要低。在腰麻或硬膜外麻醉中,较少量的局麻药就可达到理想的平面。一般认为,由于妊娠妇女腹腔压力增大,硬膜外静脉怒张,从而使硬膜外和蛛网膜下腔的间隙减小,导致局麻药的用量减少。但也有人认为,局麻药用量的减少是由于孕妇的神经纤维对局麻药的敏感性大大增加所致。动物实验证明,全麻时妊娠动物对吸入全麻药的需要量比非妊娠动物减少可达40%,另有研究证明妊娠妇女吸入全麻药的最低肺泡有效浓度(MAC)明显减低。有人认为这是妊娠时孕妇体内各种激素水平发生了改变所致。还有人认为,孕妇吸入麻药的MAC的减低是由于孕妇内啡呔系统发生了改变,导致孕妇对疼痛的忍受力增加所致。总之,无论是硬膜外或全麻,孕妇对各种麻药的敏感性增加,应适当减少药量。
  四.其他系统的改变
  在怀孕期间,由于胎盘分泌的促胃酸激素的水平升高,孕妇胃酸的分泌增加。由于受增大的子宫的挤压,胃排空能力减弱。另外分娩时的疼痛、焦虑也会明显影响胃的排空能力。临床试验证实,在分娩孕妇进食后8-24小时行超声检查,发现41%的孕妇胃内还存留固体食物,而非妊娠妇女进食后4小时胃内就找不到固体食物。另外,妊娠妇女的胃内压增加,而下端食道括约肌压力降低。所有这些都增加了反流、误吸的危险性。
  因此,对于剖宫产计划手术,应按要求严格禁食,而对于急症手术,麻醉前都应按饱胃进行准备。在内分泌方面,孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多,机体基础代效率增加。血清皮质醇浓度增加,说明孕妇肾上腺皮质激素处于功能亢进状态。孕期肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌量增加,高肾素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所制的排钠利尿及肾小球滤过率增高,起防止发生负钠平衡及血容量减少的代偿作用。
  胎盘的药物转运,胎盘膜和血脑屏障一样都是脂质屏障,由磷脂构成,具蛋白质性质。凡脂溶性高、分子量小、电离度小的物质均易通过胎盘。绝大多数麻醉药物都可以被动扩散的方式通过胎盘,很多因素都可影响药物的扩散速度。包括胎盘两边的药物浓度差,膜的厚度以及扩散面积,子宫以及脐静脉的血流速度;药物的因素包括分子量的大小(小于500道尔顿),高脂溶性,低蛋白结合率,低离解度。
  几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药的分子量小于500道尔顿,都有相对较高的脂溶性,都有部分药物不离解和不完全的蛋白结合率,因此都会有少量的药物迅速通过胎盘。而对于神经肌肉阻滞药,包括去极化和非去极化肌松药,都因低脂溶性和高离解度而不易通过胎盘,因此对胎儿影响不大。
  胎儿肝脏的重量为体重的4%,肝内的细胞色素-P450、NADH-细胞色素C还原酶、葡萄糖醛酸转移酶等的活性与成人无显著性差异,因此胎儿肝脏具有较强的代谢功能,可以代谢绝大多数的麻醉药物。从胎盘经脐静脉进入胎体的药物,大部分被肝脏代谢,其余被胎儿体循环的血液稀释,真正到达脑组织的药物浓度极低。因此,少量的麻醉药物进入胎体不会对胎儿造成严重影响,但是,应当避免大剂量反复用药,因为胎儿代谢能力毕竟有限。

各种麻醉药在分娩中的利弊

 一.麻醉性镇痛药
  1).哌替啶
  哌替啶在产科麻醉中较常用,一般肌注50-100mg或静脉25-50mg,有较好的镇痛效果。最强的镇痛效应出现在肌注后40-50分钟或静注后5-10分钟,作用时间一般为3-4小时。哌替啶对新生儿有一定的抑制作用,可导致新生儿呼吸抑制、Apgar评分以及神经行为能力评分降低。哌替啶的抑制程度和用药的剂量、给药-胎儿娩出的时间有明显的相关性。研究证明,在胎儿娩出前一个小时内或4小时以上给常规剂量的哌替啶,新生儿的抑制程度和没有用药的新生儿没有差别。
  2).芬太尼
  芬太尼可迅速通过胎盘,其产科麻醉或镇痛的常用剂量为肌注50-100ug或静脉25-50ug,静脉注药后3-5分钟作用达高峰,维持时间30-60分钟。研究证明,在剖宫产手术时,胎儿娩出前15分钟以内静脉用常规剂量的芬太尼,没有发现对新生儿有明显的不良影响。芬太尼最常用于硬膜外分娩镇痛,低浓度的局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药,镇痛效果良好且对母婴无不良影响,在临床上应用很广。
  3).吗啡
  因为胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感,因此常规计量的吗啡就会造成胎儿明显的呼吸抑制,现在吗啡基本上已被哌替啶、芬太尼等药取代。
  4).布托啡诺和纳布啡
  这是两种合成的阿片受体激动-拮抗药,2mg布托啡诺10mg纳布啡对呼吸的抑制作用和10mg吗啡的作用相当。但再增大剂量,呼吸抑制的作用并不随着剂量的增大而增加。这两种药的临床剂量可引起胎心的改变,和上述阿片类对比,没有研究证明这两种药有什么特别的优点。
  5).非麻醉性镇痛药:曲马多
  曲马多主要作用于u受体,镇痛效价约为吗啡的十分之一,其对呼吸循环的影响轻微。曲马多起效稍慢,但镇痛时间长,可维持4-6小时,因此适合于分娩镇痛的孕妇。分娩时,100mg曲马多静脉单次应用,对母婴没有明显不良影响。
  二、局部麻醉药
  产科麻醉和镇痛最常用的局麻药有三种:利多卡因,布比卡因以及罗哌卡因。利多卡因多用于剖宫产的麻醉,1.5-2%的利多卡因用于硬膜外麻醉,对母婴安全有效。而布比卡因和罗哌卡因更常用于分娩镇痛。
  1).布比卡因
  布比卡因是一种长效的局麻药,低浓度时有明显的运动-感觉神经阻滞分离的特点,因此较早地应用于分娩镇痛。布比卡因具有较高的蛋白结合率,胎盘的转运率较低(脐血和母血的浓度比为0.3左右),从硬膜外进入母血的布比卡因只有极少量进入胎儿。因此,临床常用的低浓度布比卡因用于分娩镇痛对胎儿没有影响。现在临床上分娩镇痛常用的布比卡因的浓度为0.07-0.125%布比卡因+1-2ug/ml的芬太尼,对运动神经影响轻微且对产程影响小,对母婴安全可靠。一个普遍关注的问题是布比卡因的心脏毒性,研究证明布比卡因的心脏毒性大于利多卡因,且布比卡因引起的心跳骤停很难复苏。既往的资料表明,当使用较高浓度的布比卡因(0.5-0.75%)行产科麻醉时,孕妇发生心脏毒性反应的可能性增大。布比卡因发生心脏毒性的机理和利多卡因一样,都是阻滞心脏的钠通道,不同的是布比卡因和心脏钠通道的结合更持久,不容易解离。回顾性调查表明,布比卡因的心脏毒性反应大多数都发生于产科麻醉的病人,这可能是因为孕妇硬膜外血管怒张,导致局麻药的吸收速度加快,也使硬膜外导管误入血管的几率增加。因此,剖宫产的硬膜外麻醉一般很少选用布比卡因。
  2).罗哌卡因
  罗哌卡因的基本结构和布比卡因相同,低浓度镇痛时运动-感觉神经阻滞分离的特点更明显。和布比卡因相比,罗哌卡因的代谢速度快,蛋白结合率更高,脂溶性较低,而胎盘的转运率相似。因此,从母血进入胎儿的药量少于布比卡因,且在胎儿中存留的时间短,相对布比卡因更为安全。罗哌卡因最常用于硬膜外分娩镇痛,其浓度和布比卡因相似,一般为0.07-0.125%罗哌卡因+1-2ug/ml的芬太尼,以0.1%罗哌卡因+1ug/ml的芬太尼最为常用,其对运动神经的影响比布比卡因更小,对母婴安全可靠。罗哌卡因的心脏毒性大于利多卡因,但小于布比卡因,且清除速度更快。因此,罗哌卡因的安全剂量明显大于布比卡因。两药用于分娩镇痛效果相当,布比卡因对运动神经阻滞程度可能略大于罗哌卡因。由于现在分娩镇痛中使用的局麻药浓度都很低,所以两药对母婴都没有明显的不良影响,都广泛应用于硬膜外分娩镇痛。
  三、全身麻醉药
  1).硫喷妥钠
  硫喷妥钠是产科最常应用的全麻诱导药。临床研究表明,全麻时用4-7mg/kg硫喷妥钠诱导,对新生儿并没有明显的影响。虽然硫喷妥钠可迅速通过胎盘,但临床测胎儿脑血硫喷妥钠的浓度却并不高,因为进入胎儿的硫喷妥钠绝大部分被胎儿肝脏代谢或被胎儿体循环的血液稀释。
  2).氯胺酮
  氯胺酮可迅速通过胎盘,但静脉用1-1.5mg/kg氯胺酮对胎儿没有明显影响。有报道静脉用2mg/kg以上的氯胺酮对胎儿产生了呼吸抑制,因此,产科麻醉一般不超过2mg/kg。氯胺酮有交感兴奋作用,故高血压的孕妇禁用。
  3).异丙酚
  异丙芬可用于产科麻醉诱导和麻醉维持,诱导时,异丙酚2.0-2.5mg/kg和硫喷妥钠4-5mg/kg效果相同,对新生儿都没有明显的抑制作用,但母亲低血压的发生率较低。
  4).依托咪酯
  依托咪酯0.3mg/kg可用于孕妇的麻醉诱导,但插管反应较强,新生儿评分和硫喷妥钠相似。依托咪酯可用于血压低、心血管功能较差的孕妇。
  5).肌肉松弛剂
  在临床剂量下,无能是去极化肌松药还是非去极化肌松药都可安全的应用于产科麻醉,因为各类肌松药都具有高度的水溶性和高离解度,因此都不容易通过胎盘,因此对胎儿没有影响。
  6).氧化亚氮
  氧化亚氮除用于分娩镇痛外,还经常用于产科麻醉的维持。氧化亚氮具有较强的镇痛作用,可迅速通过胎盘,对母婴无明显的不良影响。氧化亚氮可促进子宫的收缩,使收缩力和频率均增加,对母亲有利。当然,当使用高浓度的氧化亚氮时,应警惕缺氧的发生。氧化亚氮的麻醉作用较弱,不能单独用于麻醉维持,必须复合其它吸入麻醉药。
  7).氟烷、安氟醚和异氟醚
  氟烷对宫缩的抑制作用较强,安氟醚和异氟醚次之。因此如果剖宫产麻醉维持用高浓度的上述麻药,会明显的抑制宫缩,导致胎儿取出后子宫收缩不良,增加手术出血量。因此,剖宫产的麻醉维持最好使用较高浓度的氧化亚氮复合低浓度的安氟醚或异氟醚。临床研究表明,50%的氧化亚氮复合低浓度强效的麻醉药(0.5%氟烷或1%以内的安氟醚、异氟醚),麻醉效果较好,对子宫收缩的影响轻,对新生儿没有明显的影响。
  剖宫产麻醉的选择
  在产科麻醉时,麻醉师必须选择对母亲安全舒适、对新生儿影响小并能给产科医生提供良好的手术条件的麻醉方法。常用的麻醉方法如硬膜外麻,腰麻,腰麻-硬膜外联合麻醉,全身麻醉。
  1).硬膜外麻醉
  硬膜外麻醉是剖宫产手术的首选麻醉方法,其麻醉效果良好,麻醉平面和血压较容易控制,对母婴安全可靠。穿刺点选择L1-L2或L2-L3间隙,麻醉药一般选择1.5%-2%利多卡因或0.5%布比卡因,麻醉平面应达到T8左右。硬膜外用药剂量可比非孕妇减少1/3。为预防子宫压迫下腔静脉,导致仰卧位低血压综合症的发生,产妇最好采用左侧倾斜30度体位,或垫高产妇右髋部,使之左侧倾斜30度,这样可减轻巨大子宫对腹后壁大血管的压迫。麻醉前应常规开放静脉,给予预防性输液。孕妇硬膜外血管处于怒张状态,穿刺置管应小心,以免误入血管。
  2).腰麻和腰麻-硬膜外联合阻滞(CSE)
  传统的腰麻目前在临床上应用较少,因为腰麻对孕妇血动力学影响较大,麻醉平面不易控制,不能任意延长麻醉时间,而且术后头痛的发生率较高。值得注意的是近十几年来,国外腰麻-硬膜外联合阻滞(CSE)在产科的应用越来越多。CSE结合了腰麻和硬膜外的特点,起效快并且肌肉松弛良好,和腰麻相比可较好地控制麻醉平面并可任意延长麻醉时间,并可提供术后镇痛。另外,现在CSE的穿刺器械有了很大的改进。例如普遍使用管内针技术,从而使针芯更细,减弱了硬膜的损伤程度,同时避免了和皮肤的直接接触,减少了感染的机会;笔尖式针芯、针孔侧置使针芯不象传统的斜面式腰麻针那样切开硬脊膜,而是分开硬脊膜,对硬脊膜的损伤更小、且更容易愈合,明显减少了脑脊液的外露,等等。正是由于这些方法和技术上的改进,使CSE的并发症大大降低。CSE的方法是,蛛网膜下腔穿刺成功后,缓慢注入10mg左右布比卡因,拔出针芯,再从硬膜外置管,需要时从硬膜外给药。行CSE麻醉时,应当注意孕妇的血压波动。麻醉之前一定要开放静脉通道,预防性地输晶体液500ml左右,产妇最好采用左侧倾斜30度体位,这些措施能有效地预防低血压的发生。
  3).全身麻醉
  如果孕妇和并有凝血障碍、腰椎感染、精神障碍或其他一些严重的并发症时,最好采用全身麻醉。全身麻醉的优点包括:诱导迅速,心血管功能稳定,良好的气道控制。最严重的问题是气管插管失败和反流误吸,其他的问题如新生儿抑制,子宫收缩的抑制等,可通过良好的麻醉管理来有效地预防。
  麻醉管理的措施包括:
  (一)诱导前1小时口服抗酸药,如H2受体拮抗剂西咪替丁。
  (二)产妇采用左侧倾斜30度体位,监测措施至少要有心电图、血压、氧饱和度。
  (三)诱导前充分供氧(流量大于6L/min)。
  (四)手术的各项准备措施(如消毒、铺巾)准备好之后才开始麻醉诱导,以尽量减少胎儿暴露于麻药下的时间。
  (五)诱导采用硫喷妥钠4-5mg/kg+1.5mg/kg琥珀胆碱。诱导时可请一助手按压环状软骨。
  (六)麻醉维持采用50%的氧化亚氮复合0.5%氟烷或0.75%异氟醚或1%安氟醚。
  (七)避免过度通气。
  (八)胎儿取出后,立即加深麻醉,可适当提高氧化亚氮的浓度,追加阿片类镇痛药。吸入麻醉药浓度仍维持低浓度,以免影响宫缩。
  (九)病人清醒后拔管。临床上曾用Apgar评分、新生儿神经行为评分、母儿血气分析等作为依据来评价各种麻醉方法对新生儿的影响,多数认为脊麻、硬膜外阻滞、全麻之间无统计学差异。

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