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附件切除术

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附件切除术

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附件切除术

附件切除术

针对卵巢子宫等附件内膜异位症或附件炎症合并输卵管粘连或阻塞,保守治疗无效而采取的一种手术方式

附件切除术的分类

附件切除术包括单侧附件切除术、单侧附件广泛切除术两部分。

单侧附件切除术

适应症

1.卵巢子宫内膜异位症附件炎症合并输卵管粘连或阻塞,保守治疗无效。

2.卵巢肿物过大致输卵管不能单独分离保留。

麻醉方法

1.持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。

2.气管内插管全身麻醉。

术前准备

同卵巢切除术。

手术范围

同侧输卵管、卵巢切除。

手术步骤和技术要点

1.切口根据肿物的大小,确定皮肤切口的长度,确保肿物完整切除。对大的肿物采用腹部纵切口为妥。

2.探查肿物较大时,应先将其挽出腹腔,暴露肿物基底和周围的关系。注意同侧输尿管有无移位。

3.处理肿物基底部提起输卵管及卵巢,暴露骨盆漏斗韧带、阔韧带上缘及卵巢固有韧带,于肿瘤下缘分次钳、切断卵巢血管及阔韧带,交叉贯穿缝扎残端。

当肿瘤较大、基底较宽时,可使骨盆漏斗韧带缩短,输尿管常会移位,此时应打开骨盆漏斗韧带表面的盆腹膜,在直视下找到输尿管,将输尿管推开,再依上法切断卵巢动、静脉及系膜。

如肿瘤巨大难以挽出腹腔外,且判断为良性的囊性肿瘤时,用纱垫保护好腹壁切口后,可在肿瘤囊壁的少血管区做一荷包缝合,中央切一小孔,插入吸管,紧缩荷包缝合线,防止囊内液流出,缓慢吸出囊内液体,再行手术切除。

4.处理输卵管及卵巢固有韧带于宫角部钳夹卵巢悬韧带及输卵管,残端线缝扎。

卵巢肿瘤蒂扭转埋,静脉淤血可有血栓形成。如先将蒂松解,可使血栓脱落入血循环造成栓塞,应在蒂扭转的下方,钳夹后再松解扭转的蒂部,然后切除附件。

5.包埋残端缝合阔韧带前后叶,将残端包埋其内。如前叶过少,可将圆韧带覆盖表面,保持光滑。

6.关腹缝合腹壁各层。

常见失误分析

1.肿瘤穿破肿瘤巨大而切口偏小,强行挽出肿物致肿瘤穿破,污染术野。

2.输尿管损伤肿物过大,基底宽,可致输尿管移位。应在高位,即骨盆入口处打开后腹膜,找到输尿管锐性分离,使其远离肿物,再断骨盆漏斗韧带。

3.骨盆漏斗韧带断端出血处理同卵巢切除术。

单侧附件广泛切除术

适应症

1.卵巢交界性肿瘤。

2.卵巢恶性肿瘤Ia期。

3.卵巢生殖细胞恶性肿瘤,原发灶局限于单侧卵巢。

麻醉方法

同单侧附件切除术。

术前特殊准备

CT、MRI检查,了解腹主动脉旁淋巴结、盆腔淋巴结有无肿大。

手术范围

切除患侧输卵管、卵巢及下述范围内的脂肪结缔组织:上致骨盆入口部,高位切断骨盆漏斗韧带;下致阔韧带基底,止于宫侧壁;内侧至输尿管外1cm,外侧腰大肌及髂血管鞘表面。

手术步骤和技术要点

1.切口同附件切除术。

1.腹盆腔冲洗液细胞学检查进入腹腔后,用注射器将生理盐水300~500ml,注入横膈面,升、降结肠沟和大网膜表面。置头高脚低位,于盆底子宫直肠窝取冲洗液,即送细胞学检查。

3.检查了解肝、脾、胃、肠、网膜、腹膜后淋巴结以及肿瘤情况。

4.高位切断骨盆漏斗韧带于骨盆入口处打开骨盆漏斗韧带表面盆腹膜,内侧距输尿管1cm处,沿其行径伸延至阔韧带后叶基底及宫旁;外侧沿腰大肌表面伸延至宫圆韧带外1/3下方,再沿其行径至宫角部。提起骨盆漏斗韧带,分离其周围组织,认清输尿管走向后,于骨盆入口处结扎切断该韧带,近端双重结扎或缝扎。

5.切断输卵管及卵巢固有韧带提起骨盆漏斗韧带远端,将阔韧带内疏松组织分离至宫角部,紧贴宫角部钳夹切断卵巢固有韧带及输卵管根部,残端缝扎。

6.包埋残端。

7.关腹缝合腹壁各层。

常见失误分析

1.骨盆漏斗韧带残端出血在高位结扎骨盆漏斗韧带时,应打开其表面腹膜,既可认清输尿管走向,又可防止骨盆漏斗韧带连腹膜一起结扎时易滑脱出血,卵巢动、静脉,需双重结扎或缝扎。

2.输尿管损伤输尿管在骨盆入口处跨越髂外动脉及骨盆漏斗韧带,在高位结扎该韧带时,若未将输尿管分开,可能损伤输尿管。

附件切除术的适宜患者

附件切除的年龄,以往定为45岁以上。现在看来,要从实际出发,尤其是根据妇科内分泌学的进展,卵巢的保留年龄一般以50岁为界(绝经年龄平均49.5岁),即50岁以内者,能保留卵巢者应予保留。或者50岁以后未绝经者的正常卵巢也应予保留,不以年龄划线。因为,正常绝经后卵巢仍具有一定内分泌功能,还要工作5~10年。保留卵巢有助于隐定植物神经,调节代谢,有利于向老年期过渡。子宫也有其内分泌作用,它是卵巢的靶器官,也不应随便切除。

附件切除术适合什么样的患者?通常子宫切除的年龄定为45岁以上,45岁以下者,尤40岁以下,宜行肌瘤挖除术。行保留附件者,如双侧均可保留,则保留双侧比仅保留单侧为好。保留卵巢其卵巢癌的发生率为0.15%,不高于未切子宫者。

附件切除术的风险

1.骨盆漏斗韧带残端出血在高位结扎骨盆漏斗韧带时,应打开其表面腹膜,既可认清输尿管走向,又可防止骨盆漏斗韧带连腹膜一起结扎时易滑脱出血,卵巢动、静脉,需双重结扎或缝扎。

2.输尿管损伤输尿管在骨盆入口处跨越髂外动脉及骨盆漏斗韧带,在高位结扎该韧带时,若未将输尿管分开,可能损伤输尿管。

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